数字技术的普及与升级，重塑我国公共民生服务的运行模式与供给形态。作为民生保障核心支柱的医疗保险体系，在数字化进程中不断实现管理模式革新与服务品质升级，贴合群众多元化、高品质的就医保障需求。国家医疗保障局2026年印发的《关于加快医疗保障领域场景培育和开放 支持新场景大规模应用的通知》指出，要依托数字技术赋能医保服务场景创新，持续拓展医保数字化应用边界，全面提升医疗保障公共服务普惠化、智能化、精细化水平。在公共治理现代化稳步推进的时代背景下，充分释放数字技术的赋能价值，推动传统医保工作模式向数字化、智能化、人性化形态转型，已成为完善全民医疗保障体系、夯实民生保障根基的核心路径。

数字赋能医保提质增效的时代价值与理论逻辑

　　数字技术重构医保公共治理的底层逻辑。公共服务治理的现代化，核心在于实现资源要素的高效配置与服务流程的优化重塑，数字化转型正是实现这一目标的核心抓手。传统医疗保险管理与服务依托线下人工经办、层级化信息传递、区域性数据独立运行的方式开展工作，难以适配人口流动常态化、就医需求多元化、保障范围持续扩大的民生发展新形势。数字技术基于大数据、云计算、人工智能等新兴技术载体，对医保的各类数据资源进行整合归集、分类梳理与智能研判，让医保治理从经验化、粗放化的传统形态，逐步转向数据化、精准化的现代形态，为医保治理体系现代化筑牢技术根基。

　　数字化转型夯实全民医保普惠公平的发展根基。我国基本医保参保率长期巩固在95%以上，庞大的参保群体、广泛的覆盖范围、多样的就医场景，对医保服务的均等化、普惠化水平提出了极高要求。不同地区之间的医疗资源配置、经办服务能力、信息化建设基础存在客观差异，以往线下服务为主的经办模式，难以实现全民均等享受优质医保服务。数字赋能以全国统一医保信息平台为支撑，实现各类医保服务事项线上贯通办理，让偏远地区、基层乡镇的参保群众，能够与城市居民享受同等标准、同等便捷的医保经办服务，有效缩小区域服务差距，提升医疗保障的公平性与普惠性，真正实现医保民生福利全民共享。

　　数字升级契合民生服务精细化的发展诉求。随着居民生活水平的持续提升，群众的医疗健康需求不再局限于基础就医报销，逐步延伸至就医便捷化、待遇透明化、服务个性化、保障精准化等多个维度，对医保服务的细节品质与响应效率提出了更高的期待。数字技术通过对参保人员就医行为、待遇使用、就医需求等海量数据的常态化分析，精准研判不同人群的服务诉求，针对性优化服务流程、丰富服务内容、细化服务标准，推动医保服务从“大水漫灌”的普惠供给转向“精准滴灌”的精细化供给，全方位契合新时代群众的医保服务需求。

数字赋能医保管理服务的实践落地与功能升级

　　一体化平台建设实现医保管理集约化升级。全国统一医疗保障信息平台的全面建成与常态化运行，是我国医保数字化转型的核心基础性工程，为各项医保工作的高效开展提供了统一的技术支撑与数据载体。各地依托国家级统一平台，逐步完成本地医保系统的升级改造与数据对接整合，实现了参保登记、费用报销、待遇核定、基金监管、异地就医等核心业务的全国统一标准化办理。统一的数字化平台，有效规范了全国医保业务的经办流程与审核标准，大幅提升了医保管理的规范性与统一性，通过数据集中归集管理，降低了多层级管理的运行成本，实现了医保管理资源的集约化配置。

　　线上服务场景拓展提升民生经办便捷度。依托数字化技术的场景化应用，医保经办服务的线上化、移动端化改造持续深化，各类高频医保服务事项逐步实现全流程网办、掌上办、自助办，彻底改变了以往群众办事来回跑、材料重复提交的传统经办模式。目前，医保参保缴费、异地就医备案、医疗费用报销、医保关系转移、待遇查询、证明打印等近20项高频民生服务，已全面纳入全国医保线上服务体系，参保群众可通过政务服务平台、医保官方小程序、手机APP等多元渠道，随时随地办理相关业务，无需往返线下经办窗口。数字化服务场景的持续丰富，极大简化了医保办事流程，压缩了业务办理时限，让医保服务更加贴合群众日常生产生活节奏，显著提升了群众的办事的体验与获得感。

　　智能技术应用强化医保基金规范管控效能。医保基金的安全规范运行，是医保体系可持续发展的核心保障，数字化、智能化技术的普及应用，为医保基金精细化监管提供了全新手段。运用大数据智能筛查、AI动态监测、全流程数据溯源等数字化功能，医保部门可以对医疗机构诊疗行为、医保费用结算、参保人员就医行为等全流程开展动态监管，及时识别各类不规范诊疗行为与基金使用风险线索，实现基金风险的事前预警、事中管控、事后核查。相较于传统人工抽查、事后核查的监管模式，数字化监管能够实现全覆盖、无死角、常态化的智能监测，大幅提升基金监管的精准度与时效性，有效规范医疗服务行为，保障医保基金安全合规、高效有序使用，持续筑牢医保基金民生保障底线。

　　数据共享机制推动跨部门协同服务升级。数字化转型打破了医保、卫健、药监、民政、政务服务等部门的信息壁垒，建立起常态化、规范化的数据共享与业务协同机制，为医保服务提质增效提供了重要支撑。通过跨部门数据互联互通，医保部门可以精准对接居民户籍、参保、诊疗、药品耗材等核心信息，无需群众重复提交各类证明材料，即可完成医保待遇核定、特殊群体保障认定、医疗救助衔接等相关工作，大幅简化了复杂业务的办理流程。跨部门数据协同不仅提升了医保经办服务的效率与便捷度，更推动了医疗、医保、医药三方联动的深度融合，助力三医联动改革持续深化，实现医疗资源、医保资源、医药资源的协同优化配置。

数字赋能医保长效提质的优化路径与发展方向

　　持续丰富数字化应用场景，拓宽服务覆盖维度。基于新时代医保事业发展的全新要求，要持续依托数字技术开展场景创新，不断丰富医保数字化服务的内容与形式，进一步延伸医保服务触角、拓宽服务覆盖范围。各地要结合本地医保服务实际与群众需求，积极推进医保影像云、线上问诊结算、慢病智能管理、老年群体适老化数字服务等新型场景落地应用，针对性补齐细分领域数字化服务短板。同时优化线上服务功能，简化移动端操作流程，优化界面设计与操作逻辑，适配老年人、残疾人等特殊群体的使用习惯，让数字化医保服务兼顾便捷性与包容性，实现不同年龄、不同群体、不同场景的全覆盖，让数字红利惠及全体参保群众。

　　深化数据资源开发利用，提升治理精准水平。海量的医保数据，是推进医保治理现代化的核心要素，需要在严守数据安全底线的基础上，持续深化医保数据的规范化归集、科学化梳理与精细化利用。建立健全医保数据分类管理、动态更新、安全管控的常态化机制，规范数据采集、存储、共享、应用的全流程标准，保障医保数据的真实性、完整性与安全性。运用大数据分析技术，深度挖掘医保数据背后的民生需求、就医规律、基金运行态势，为医保政策优化调整、医疗资源配置、民生保障精准施策提供科学的数据支撑，推动医保治理从经验决策向数据决策转型，持续提升医保管理的科学性、精准性与前瞻性。

　　健全数字医保保障体系，夯实长效发展基础。数字化医保服务的长效稳定运行，需要构建全方位、多层次、常态化的保障机制。一方面，持续完善医保数字化建设的制度规范，统一地方数字化建设标准、服务标准与安全标准，规范各类数字化场景的应用流程与管理机制，保障数字医保建设有序推进。另一方面，强化基层医保数字化基础设施建设，加大基层经办人员数字化服务能力培训力度，提升基层数字化服务的实操能力与运维水平，打通数字医保服务落地的“最后一公里”。严格落实数据网络安全管理制度，筑牢医保数据安全防护屏障，防范各类网络安全风险，为数字医保高质量发展筑牢安全根基。

　　数字化转型是新时代医疗保障事业高质量发展的必然趋势，也是推进医保治理现代化、优化民生保障服务的核心动能。数字技术与医保管理、民生服务的深度融合，不仅有效革新了传统医保工作的运行模式，大幅提升了医保管理效能与服务品质，更持续拓宽了全民医保的保障边界与服务内涵，让民生保障更加精准、更加便捷、更加普惠。未来，医保领域要持续深耕数字化改革创新，持续推动医疗保险管理与服务提质增效，全力构建更加公平、更高效、更优质的全民医疗保障体系，为增进民生福祉、推进公共服务现代化提供坚实支撑。

　　（作者单位：中南财经政法大学公共管理学院）