随着人们对健康保险的需求愈加多样化，健康保险的可持续发展需要考虑其定价模式的精准性，以匹配被保险人健康风险变化及风险监管的全新要求。健康保险定价和风险监管涉及利益主体众多，风险监管面临诸多挑战。具体而言：保险数据来源与使用较为单一，缺乏足够有效的多源数据处理方法；定价考虑的风险因素较为简单，影响了健康险差别化费率的进程；长期沿用的传统精算与统计模型制约了健康保险产品创新与风险防控；健康保险中的风险监测与控制技术未能实现有效突破。健康大数据的蓬勃发展，不仅为健康保险的精算统计模型与风险监管带来新视角和方法，也为更好认识我国健康保险体系改革与发展的内在规律提供了新思路和新工具，对完善我国以基本医疗保险为核心，以补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系具有重要意义。

　　在此背景下，本书系统研究了基于健康大数据的健康保险精算创新方法，并将其应用到商业健康保险和社会医疗保险的风险监管中，旨在解答四个问题：其一，健康大数据背景下，如何构建健康保险精算统计模型背后数据融合的理论基础？其二，健康大数据背景下，商业健康保险如何实现精准定价和动态定价？其三，健康大数据背景下，如何进行社会医疗保险的监测？其四，健康大数据背景下，如何实施商业健康保险的监管？通过对以上问题的解析，对健康保险领域的统计与精算建模方法进行理论创新，将学术创新成果应用于完善医疗保障体系的实践，以学术创新和成果应用推动我国健康保险的转型升级。

　　全书从以下七个章节展开探究：第一章为导论，具体阐释研究背景和意义、研究综述及研究核心内容等。第二章主要对健康大数据及其在健康保险中的应用进行阐述。第三章是针对健康保险领域中健康大数据融合方法的研究，主要分析大数据融合方法，介绍分布式算法和最优子抽样两种海量数据的算法，及多源异构和多源碎片化数据融合方法。第四章就大数据背景下商业健康保险的定价进行研究。在介绍传统定价方法及大数据对商业健康保险定价影响的基础上，分析大数据在商业医疗保险、长期护理保险及重疾险中定价的应用。第五章是大数据背景下健康险相依性定价及动态调整保费的研究，具体包括：基于贝叶斯非参数方法的风险相依性的定价问题研究、混合专家模型在健康险中的定价研究及健康保险中的动态调整保费的研究。第六章对医疗保险欺诈成因、医疗保险欺诈识别的大数据理论进行梳理，论述大数据方法在社会医疗保险欺诈识别中的实施，尝试大数据方法在商业健康险欺诈识别和高理赔风险预警中的应用，进而构建大数据背景下医疗保险欺诈识别和风险预警。第七章分析大数据在健康保险中的应用所面临的数据标准与隐私保护问题。

　　基于大数据背景，探索健康保险精算适用的大数据模型与方法，创新健康保险精算理论，服务于社会医疗保险与商业健康保险风险识别、预警与监管。研究发现：（1）大数据分析技术有助于克服传统精算技术滞后性、单一性，可在健康保险动态保费调整、个性化精准定价、健康保险欺诈识别、健康管理、健康保险退保率预测、重大疾病保险费率调整、长期护理保障完善、精准营销、卫生资源配置优化等场景有效应用。（2）多源数据融合是健康保险精算建模的数据基础。针对数据融合带来的数据量庞大的问题，建立分布式算法和最优子抽样两大类方法；针对异质性数据融合问题，提出全新的基于密度比模型的经验似然方法；针对多源数据融合带来的碎片化问题，使用基于数据插补和模型平均的两大类方法。（3）健康大数据及大数据方法的应用有助于健康保险精准定价。在商业医疗保险定价中，可通过随机森林分类模型和回归模型对个体患病概率及每个病种的治疗费用进行预测；在长期护理保险定价中，可结合BP神经网络模型及离散时间多状态Markov模型，在合理定价假设下进行费率厘定；在重疾险定价中，可结合朴素贝叶斯模型及连续时间Markov模型进行定价。（4）基于大数据技术构建变换的隐马尔可夫模型，引入被保险人多维度健康数据，可更为精准地预测健康风险，并基于奖惩机制实时地对健康保险费率动态调整。（5）大数据分析技术为自动、精准、高效地检测和预警医保欺诈行为，维护医疗保险基金安全运行提供有利保障。在社会医疗保险方面，K-Means聚类方法和LightGBM方法对医疗保险欺诈识别与智能核赔起到有效的风险预警作用。（6）HL7-RIM模型无论在层次框架结构、类的属性、属性的数据类型等方面都显著优于现有的健康保险业务要素专项数据规范，更符合健康保险数据标准化理念。此外，健康保险大数据在数据收集、数据存储、数据共享、数据分析全周期环节中进行隐私保护，是未来健康保险大数据广泛应用的前提。

　　本书是国家社科基金重大项目“大数据背景下健康保险的精算统计模型与风险监管研究”（17ZDA091）的研究成果之一。在此，首先要感谢国家社科基金，感谢参与项目开题论证的专家：西南财经大学校长卓志教授、上海财经大学徐国祥教授、浙江大学何文炯教授、西南财经大学林华珍教授以及中国人民大学孟生旺教授，感谢他们提供的宝贵意见与建议。特别感谢华东师范大学经济与管理学部仇春涓副教授、钱林义教授、方方教授、叶明华教授、於州教授，及西南财经大学保险学院陈滔教授、复旦大学公共卫生学院徐望红教授等在重大项目研究过程中给予的帮助。

　　本书在撰写过程中，整理和归纳了近年来国内外诸多相关研究成果，并尽可能列示在参考文献和脚注中，若有遗漏，万望见谅。同时，由于水平所限，本书难免存在疏忽与瑕疵，恳请各位同仁及读者批评指正。

　　（作者单位：上海对外经贸大学）