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构建有尊严的临终关怀服务体系
2018年03月28日 10:15 来源:人文岭南第79期 作者:唐咏 字号
关键词:临终关怀服务;政府;死亡;层面;养老;接受;政策;伦理;需要;保险制度

内容摘要:在“人之已老”和“人之将死”面前,围绕高龄失能者、临终病人及其家庭,如何选择死亡方式、如何维系生命、如何向生命告别等成为学界和政府需要考量的话题。笔者无意解决此悖论,更希望从微观层面的临终者个体以及宏观层面的政府视角出发,发掘哪些因素最重要,在此基础上何以能使临终者有尊严地度过人生终结阶段。譬如临终者可选择接受临终关怀的地点——医院、疗养院或家庭,由医生统筹协调,医护人员、社工、治疗师等专业人员提供家访服务,临终者亲友可全程参与其中。例如,目前国内多数城市临终服务机构类型相对单一、缺少特殊护理机构,以老人临终关怀为例,在国家提出“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”的基础上,应将老年临终关怀服务嵌入居家养老、社区养老和机构养老体系中。

关键词:临终关怀服务;政府;死亡;层面;养老;接受;政策;伦理;需要;保险制度

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  当人走到生命边缘,常会对生活产生一种无助感。在“人之已老”和“人之将死”面前,围绕高龄失能者、临终病人及其家庭,如何选择死亡方式、如何维系生命、如何向生命告别等成为学界和政府需要考量的话题。

  现代医学与药物毫无疑问延长了人类寿命,可同时,它也无形地带来了悖论:当人陷入重病逐步丧失独立生活能力后,依靠现代医术仍有可能生存较长时间,但如果这段被延长的生命缺乏生活质量,对此人将是漫长的折磨。笔者无意解决此悖论,更希望从微观层面的临终者个体以及宏观层面的政府视角出发,发掘哪些因素最重要,在此基础上何以能使临终者有尊严地度过人生终结阶段。笔者进行的一项关于“有尊严的临终关怀服务”问卷调研结果显示:人们对临终关怀的知晓率只有35%,80%以上的受访者表示,愿意在生命最后阶段接受临终关怀服务。另外,调查发现,接受居家或社区临终关怀服务的个体在临终阶段的日均住院费用与大医院相比比例为1∶10,花费远远低于医院开支。

  近年来,医学领域与政府部门均开始逐步关注临终关怀服务,他们所考虑的是如何令临终者在弥留岁月,尽量减轻痛苦并维护生命尊严。譬如临终者可选择接受临终关怀的地点——医院、疗养院或家庭,由医生统筹协调,医护人员、社工、治疗师等专业人员提供家访服务,临终者亲友可全程参与其中。古人曾慨叹“死生亦大矣”,面临死亡,不仅临终者,甚至他的至亲都需足够的心理支持。

  生命边缘阶段不能仅成为封存于亲人记忆中的一种伤痛,那么,如何让个体在生命边缘阶段真正有尊严地离去?不妨借用《最好的告别》(Being Mortal)作者阿图·葛文德(Atul Gawande)的观点,通过适宜策略改善临终者生命质量:尽量善用临终阶段医疗资源,解决生命阶段的重要问题。中国正面临人口老龄化,临终关怀服务将成为社会需求不可逆转的趋势。新闻频繁报道,公立医院的临终个体仍无奈继续接受危急抢救服务,但现实情况未如理想。临终关怀服务是比较低调的领域,从业人员金钱回报也不丰厚,愿意投身其中的人更是寥寥可数。在未来的政府规划中,是否应重新考虑临终关怀服务的重要性?具体来说,笔者认为要从以下两方面着力。

  一是正视传统观念的局限性,倡导构建新的生死观。一方面,“好死”是对社会、伦理和医疗的一大挑战。我国现阶段临终者只能无奈接受两种截然不同的“待遇”:第一种是被安置在医疗机构,继续接受过度治疗,甚至直到生命最后时刻仍在接受创伤性治疗;第二种是因经济窘迫被迫返回家中,放弃临终者所需的基本照顾,承受痛苦直至死亡,难以得到有效生命质量保障。这两种境遇都与有尊严的死亡存在着矛盾。另一方面,中国传承千年的家庭伦理是中华文明得以延续的重要基础,但在新的社会经济形态下必须与时俱进。例如,孝道是中国家庭传统的伦理价值根基之一,但为尽孝而不惜代价、长期使用无效治疗,显然有待商榷。因此,我们需要新的孝文化来规范我们的生死观念。现代化和全球化正影响着中国社会的发展和变化,也同样影响单个家庭。科学技术的发展和生活方式的改变正在逐步重建中国传统的死亡观和孝道观,适应新时代的现代家庭伦理无疑是老年临终关怀政策的指导原则。

  二是运用“整体性治理”模式建构临终关怀政策。在人口老龄化成为社会新常态的社会情境下,政府应转变治理思路,以整体性治理的理念协调政府各部门的资源,统筹不同社会系统的作用,统筹各政策之间的关系。在现有行政体制下,若仅依赖部门合作,基础性工作难以开展。设计与临终关怀相匹配的资源配套方案,不仅要以家庭和临终者的视角来审视和完善相关的法律法规和政策,还需在实施政策过程中充分评估政策影响,更应注重临终关怀与其他政策安排之间的协调。例如,目前国内多数城市临终服务机构类型相对单一、缺少特殊护理机构,以老人临终关怀为例,在国家提出“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”的基础上,应将老年临终关怀服务嵌入居家养老、社区养老和机构养老体系中。

  近年来,我国在长期照护和临终关怀管理制度和发展规划方面已有部分成功尝试,但还有更多优惠性政策可研究。例如,可论证建立长期照护保险制度,充分满足丧失生活能力个体的需要,缓解失能个体家庭经济、心理和身体负担;当个体进入完全失能阶段,处于重度依赖状态,可尝试给予承担养老责任的家庭更多补偿性优惠政策,如给予税收优惠政策;可尝试引入医务社工,让医务治疗与临终关怀团队加强横向联系和沟通,提供病人和家属的咨询;可论证建立全国性的临终关怀资料库和发展照护质量检测指标。

  在社会福利建设中,政府处于主导地位,但应对社会福利领域进行适度干预,在政府、市场和社会三者间寻求平衡。同样,临终关怀服务需结合宏观制度和微观框架进行考虑。在宏观制度层面,政府需要建立适合我国的社会保障制度,将临终关怀与保险制度挂钩。例如,在法律层面,推动临终关怀立法与制度设计,赋予并确立个体的临终关怀权;在财政支持层面,明确国家财政对医疗保险中承担临终关怀项目的比例,社会医疗保险应该增加临终关怀服务补偿项目;在卫生服务层面,可以设立临终关怀服务的主管部门,明确职责和任务;在资本融合层面,吸引社会资本进入医养结合的机构,兴办康复和护理等专业医疗机构,在土地、税收、医保等领域释放医养结合的政策红利,增强医疗服务供给能力;在微观实务层面,临终关怀可以在家庭、医院或临终机构中开展,将部分一级和二级医院转型为临终关怀医院,缓解小医院床位闲置的现状,配备临终关怀的基本设施,建立多学科背景的临终关怀人才团队。

  走在生命边缘的临终关怀发展是一个渐进过程,需远近结合,量力而行。在模式机制上可借鉴先进地区经验。例如,汕头和深圳的宁养院模式、广州医院的临终关怀病房模式等值得推荐。在推动临终关怀服务发展方面,政府、市场、民间三重力量需分工协作、形成合力。政府要守住临终关怀服务的底线,市场要担起责任,民间力量需要引导与培育。

  总之,对临终关怀服务发展来说,生命边缘是临终个体的生死分界线。在分界线上,一方面要协助临终者和家属回顾生命意义,另一方面要展望临终关怀政策未来的发展方向。对政府而言,职责是科学引导临终关怀服务的发展;对个体而言,将生命意义和临终期望融入临终关怀服务体系才是根本。

  (本文系国家社科基金一般项目“城市老人临终关怀体系建设与社会工作介入研究”(15BSH110)阶段性成果)

  

作者简介

姓名:唐咏 工作单位:深圳大学心理与社会学院副教授

转载请注明来源:中国社会科学网 (责编:梁润桦)
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