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发展还是内卷? 农村基层医疗卫生体制改革与变迁
2020年02月19日 11:58 来源:《中国农村观察》2018年第6期  作者:赵黎 字号
关键词:内卷化/基层医疗卫生/新医改/公共卫生服务/基本医保

内容摘要:本文试图突破固有的对内卷化概念的认知范式,结合被大多数学者所忽略的内卷化理论的新面向与新内涵,对农村基层医疗卫生领域改革、创新、突破的程度与可能进行省思。

关键词:内卷化/基层医疗卫生/新医改/公共卫生服务/基本医保

作者简介:

  内容提要:保障基层医疗卫生服务的公平性与可及性是新医改工作的重点和难点。本文关注新医改过程中农村基层医疗卫生体制改革与医疗卫生新机制的建立,将内卷化理论引入具有发展边界的医疗卫生领域的分析中,以公共卫生服务项目、基本药物制度和基本医疗保险制度为例,通过田野调查揭示农村基层医疗卫生服务的现状与困境。本文试图突破固有的对内卷化概念的认知范式,结合被大多数学者所忽略的内卷化理论的新面向与新内涵,对农村基层医疗卫生领域改革、创新、突破的程度与可能进行省思。本文认为新医改的内卷化过程是在国家政治社会稳定与经济发展的背景下以渐进的方式呈现出来的,而这一过程也体现出医疗卫生领域改革所应有的革新性、适应性与特性化。在持续推进医改的过程中,为了避免形式化、过密化和异化的治理效果,政策制定者应重新审视政策工具在解决问题过程中自身也变为问题的现象,并培育新的符合地方实践的健康习惯行为与就医秩序。

  关 键 词:内卷化/基层医疗卫生/新医改/公共卫生服务/基本医保

  作者简介:赵黎,中国社会科学院农村发展研究所。

  基金项目:本文研究得到中国社会科学院“优势学科建设项目”资助。

  

  2009年3月17日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《意见》”)正式颁布,拉开了中国新一轮医疗体制改革(以下简称“新医改”)的序幕。该《意见》明确提出了“保基本、强基层、建机制”的顶层设计,推进农村基层医疗卫生体系建设,健全“以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”,实施国家基本药物制度和基本医疗保障制度,促进基本公共卫生服务逐步均等化。新医改明确提出基本医疗卫生服务面向全民提供的理念,积极推进建立以公益性为旨归的农村基层医疗卫生新机制。经过了近十年的探索与实践,新医改取得了显著的成就与进展。然而,随着实践的深入,新医改带来的基层医疗卫生困境也逐渐展现,这尤其表现在完善农村基层医疗卫生服务体系方面,从而引发了人们对新医改成效的讨论与质疑。

  在城乡发展不均衡的背景下,如何充分利用现有的农村基层医疗卫生资源,为居民提供优质、便捷、高效、安全的基本医疗和公共卫生服务,提高居民在利用和获得医疗卫生服务方面的公平性与可及性,成为新医改工作中的重点和难点。然而,在新医改政策框架下,一方面,农村基本医疗卫生事业的发展具有国家主导型和普惠公益性的特征,同时因管制政策具有内生性而愈加制度化;另一方面,农村基层医疗卫生服务体系嵌入于乡村社会的经济、政治与社会文化等隐性制度中,同时受到当地的发展条件、资源禀赋、社会环境、文化传统与居民认知的影响。笔者在不同地区的调研表明,这种“制度化了的基层医疗服务体系”导致过度医疗与医疗不足并存,滥用药物与药物短缺并存,医保基金支付压力高企与个人缴费负担增加并存等现象。

  本文关注新医改背景下农村基层医疗卫生服务现状与农村基层医疗卫生新制度的建立。笔者认为,从内卷化理论视角可以更好地理解这一问题。引入内卷化理论有助于扩展医疗卫生领域的研究思路,具有理论和实践的双重意义。一方面,内卷化的视角提供了一个概念性的解释系统,有助于多元化解读医疗卫生资源供给的不同形态和医疗卫生事业的发展;另一方面,这一视角有助于人们理解新医改的实施及之后一系列管制政策的推行对农村基层医疗卫生服务体系变迁的渐进影响。特别是,2016年,中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,坚持把“公立医院改革”作为完善基本医疗卫生制度、推动医改向纵深发展的重心。从政策语义上分析,2009年的《意见》意在通过强调“保基本”促进医改,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务、提高全民健康水平的目标;而2016年的政策文件则力图通过公立医院改革突破利益藩篱,加快完善基本医疗卫生制度。可以说,两个政策文件一脉相承,但其中也隐喻着利益固化格局下医疗卫生体制改革中出现的内卷化现象。

  本文研究基于笔者2017年对东、中、西部四省份8个县16个乡镇的田野调查①,按照Van der Veer(2014)的观点,田野调查这种“片面而深入的观察”对于获得一种理解社会生活的整体性视角是有必要的。与基于博弈论和理性选择理论等研究所代表的“大数据式分析”相比,这种对社会生活碎片式或片段性分析在社会科学中具有更大的潜力,这种分析力求呈现出在基于统计学或经济学方法的实证性研究中所不易发现的社会机制。在本文的研究中,访谈对象包括县市相关部门涉及卫生、医保、医疗、民政等行政管理人员,县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的负责人、医生和预防保健人员,病人与当地村民等。在本文中,农村基层医疗卫生服务机构以乡镇卫生院和村卫生室为主②,笔者所研究的农村基层医疗卫生体制涉及到在乡镇与村两级运转的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系。

  本文的结构安排如下:第二部分阐述内卷化理论的基本概念,并将这一概念引入具有发展边界的医疗卫生领域的改革与发展分析中,从而拓展其应用领域,同时通过强调概念在社会文化变迁理论中的多维内涵,提出本文研究旨趣所在。为了阐释医疗卫生改革的复杂性与二重性,第三到第五部分分别以公共卫生服务项目、基本药物制度和基本医疗保险制度为例,揭示出农村基层医疗卫生服务现状与困境。第六部分结合内卷化理论新的内涵,对新医改进行省思。第七部分是总结与余论。

  二、内卷化:理论分析与应用拓展

  (一)内卷化理论:基本概念与新的内涵

  内卷化理论是社会科学领域中研究经济活动、社会生活、政治制度与文化发展的一个重要理论工具。然而,尽管这一理论被认为是少有的、与中国社会某些特色“联系密切且使用频次较高、影响较广泛的概念”,学术界对此概念却“远未达成共识”(刘世定、邱泽奇,2004)。从康德、戈登威泽和格尔茨出发,内卷化理论逐渐从一个认识世界的哲学概念成为学术研究中一个有力的解释工具。尽管在内卷化的概念运用与理论建构中产生出的种种歧义使得这一理论仍需寻求学界共识,但是,这也使得这一理论的内涵与外延变得复杂多样,从而为其应用范围的不断拓展带来了诸多可能。

  按照韦伯式的“理想类型”分析框架,学界通常将内卷化理论划分为三个层面,即“经济内卷化”或“农业内卷化”“政权内卷化”或“国家内卷化”以及“文化内卷化”。“经济内卷化”或“农业内卷化”来源于Geertz与黄宗智的研究,这已经得到学界普遍认同。Geertz(1963)将“农业内卷化”视为在水稻种植中能够稳定地维持边际劳动生产率的“一个自我战胜的过程”,其发展特征包括在发展模式边缘基本固定的情况下,基本模式本身刚性的逐步增强、发展模式内部的修饰性日益华美、对技术细节与精湛技艺的无尽追求,以及在土地使用、租佃关系和合作性劳动力安排等方面变得更为错综复杂的过程,这是一种“过度的纹饰、一种技术哥特式的雕琢,一种组织上的细化”。以此出发,黄宗智(1992)在区分三种农村经济变迁模式的基础上,指出“内卷化”③既非“单纯的密集化”,也非“发展”,是“没有发展的增长”,通常不带来单位工作日收入的增加,甚至总产出的扩展以边际效用递减为代价。可以说,无论是强调在外部条件(例如资本与土地)被锁定的情况下劳动力持续投入带来的农业生产内部精细化的过程,还是强调劳动的边际生产率逐渐递减的变动趋势,内卷化都表明了对外扩展受限、发展模式刚性化与内部结构精细化、复杂化的发展状态。

  杜赞奇的理论是分析政权层面“内卷化”的典型代表。在他看来,“国家政权内卷化”可以概括为“国家机构非靠提高旧有或新增机构的效益,而是靠复制或扩大旧有的国家或社会体系——如中国旧有的营利型经济体制——来扩大其行政职能”(杜赞奇,2008)。在政权内卷化过程中,政权的正式机构与非正式机构同步增长,导致国家政权对社会基层有汲取无控制的结果。与这一过程相伴的现象包括国家财政收入增加与地方无政府状态、非正式机构膨胀同时发生。与“农业内卷化”相比,政权层面的“内卷化”一方面也突出了无效益增加这样一种“没有发展的增长”,以及固有发展模式的刚性、固化与再生④;另一方面也强调了国家机构的合理化与政权内卷化之间的张力。杜赞奇(2008)特别指出“国家政权内卷化”强调矛盾二重性,即在同一政权结构中,权力的扩张与权力的瓦解和削弱并存,以及在现代化进程中,现代政体的出现与政权的压制、僵化和破坏性并存。在这一点上,郭继强(2007)将经济主体的内卷化概括为自我锁定与自我战胜的机理,也表现出概念主体所蕴含的内生变化与外向扩展之间既紧张又交融的混合关系及其二重性⑤。

  在某种程度上说,经济与政治层面的“内卷化”分析均源于社会文化意义上的“内卷化”,其滥觞于美国人类学家Goldenweiser。Goldenweiser(1936)将发展模式作为一个特殊的文化概念,用来探求完整的、具有个体行为选择惯习的人类与社会和文化秩序之间的关系。这样,“文化内卷化”可以理解为一种社会或文化模式发展到某个特定阶段后,既无法稳定下来,也无法上升为一种更高级发展模式的现象,而只是在其内部变得更为复杂,其所形成的模式也逐渐稳定和固化。

  若干年后,另一位美国文化人类学家Service(1971)在研究文化变迁理论中提出了发展、内卷化与革命三种可能发生的变革模式。在他看来,内卷化作为一种流行的文化变迁模式,是一种试图保存当下结构的“革新”(innovation that attempts to preserve an extant structure),并通过“修补”来解决新问题,以达到文化适应性与特性化的状态。换言之,理解这一内卷化的含义需要放在适应性变迁理论中。Service(1960)指出,一种发展形式或进化潜能在特定环境中的适应性越是增强,其相生于这一特定环境的特性化就越得到强化,就越深嵌于由自身所造成的当下情境之中,其发展进化到下一阶段的可能性也就越加衰减。因此,在这里,内卷化是在特定发展阶段中适应性或者说调适性特性化的一种循序渐进的过程(gradual progress in adaptive specialization)。承续这一逻辑,他继而提出社会文化的下一次主要发展将不会是由处在文化先锋地位的社会所引领,即“领先者魔咒”或者“历史后发主义优势”。此外,当某种特质深嵌并适应于当下情境时,其在功能上持续变化的可能性也就存在一定限度,这可能促成不同社会空间结构中的文化趋同现象(Service,1971)。

  因此,可以说,与经济和政治层面的“内卷化”相比,社会与文化层面的“内卷化”不在于描述和分析一种停滞不前的、“没有发展的增长”的社会变迁,而在于突出变迁过程的复杂性、革新性、适应性与特性化。笔者认为,将经济政治层面的“内卷化”意义与社会文化层面的“内卷化”意义结合起来进行理解与应用,可以表现出对“内卷化”概念中所包含的一般性与特殊性的一种辩证性认知(见图1)。

  在上述三个基本层面的基础上,内卷化理论在与社会实践的互动中不断得到诠释、丰富与发展。这一开放的理论体系已被用来回应、分析和解释不同领域的现象与问题,诸如国有企业社会成本(李培林、张翼,1999)、城市基层自治组织运行机制(何艳玲、蔡禾,2005)、流动人口的社会认同(王春光,2006)、教育改革与发展(陈坚,2008)、乡村治理(贺雪峰,2011;李祖佩,2017)、扶贫项目目标偏离(邢成举,2015)、老人社会福利事业(陈雯、江立华,2016)以及民主制度(刘广莉、邓曦泽,2017)等。可以看到,无论是早期的理论开拓者还是近期学者,他们在不同意义上使用的内卷化概念,所描述的都是一种在外部条件限定的情况下,研究对象发展到某一阶段后自我锁定、无法突破的一种非理想型的组织制度变革形态。

  实际上,医疗卫生作为一种典型的公共资源或“共有资源”(曼昆,1999)、“公共池塘资源”(Ostrom,1990),也不是一种无限资源,因而受到外部条件的限制。医疗卫生机构可获得的各种资源,包括医疗器械、医务人员与药品,以及医务人员参与培训和照料病人等工作,都具有竞争性⑥。此外,人们在收入不断增长条件下对医疗卫生服务日益多元化和高水平的需求,更加强了医疗卫生资源的竞争性质。这种资源有限而需求多样的状况,表明医疗卫生事业的发展也是有条件与边界限制的,而当医疗卫生资源能为人们提供的社会福祉、就医保障或医疗服务收益绝对减少或相对减少时,便产生了内卷化发展的困境。

  因此,为更好地理解与阐释新医改后农村基层医疗卫生服务发展现状,本文试图将内卷化理论的分析研究和应用进行拓展,在学者已有研究的基础上,将“内卷化”概念引入到具有发展边界的医疗卫生领域改革与发展的分析中,聚焦于农村基层医疗卫生服务方面(见图1)。

  在引入这一概念时,笔者试图结合其特殊性与一般性的认知视角,一方面保持着对“内卷化”在经济层面和政治层面所具有的基本属性的认同,以强调农村基层医疗卫生服务领域的一种生态稳定性、非理想型的制度变迁过程⑦。另一方面,笔者在观察与分析的基础上,特别强调“内卷化”的“革新性”“适应性”与“特性化”这些被大多数学者所忽略的新面向与新内涵。

  作为一种意义拓展,本文意在同时研究变迁对象内部结构变化和农村基层医疗卫生领域改革、创新、突破的程度与可能。概言之,本文不在于描述和分析一种“停滞不前”的制度变迁,而主要强调新医改前后农村基层医疗卫生领域表现出的特殊面貌与复杂性,以研究和阐释医疗卫生制度变迁过程的革新性、适应性与特性化。从某种程度上说,这或许也可以理解为Geertz(1963)所谓的“自我战胜的过程”。

  

  图1 农村基层医疗卫生体制内卷化与发展式变迁分析框架

  (二)新医改:一个“自我战胜”的过程

  自2009年启动新一轮医改以来,中国对医疗卫生基础设施建设进行了大量投资,提出形成四位一体、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度这一发展方向。对于新医改所取得的工作成效,《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中已经做了精简明确的概述。此外,原国家卫计委认为,新医改的成效可以通过医药费用负担实现“一优两降”来展现。“一优”是指医院收入结构持续优化,即全国公立医院药占比从2010年的46.33%降到2015年的40%左右;“两降”是指政府举办的医疗机构收入增幅的下降,即由2010年的18.97%降到了2015年的10%左右,以及个人卫生支出占卫生总费用比重的下降,2015年这一比重下降到29.27%,是近20年来的最低水平⑧。与此同时,统计数据显示,中国卫生总费用近年来呈现出快速增加的趋势。2014-2016年这三年,中国卫生总费用分别为3.5万亿元、4万亿元和4.6万亿元,占GDP的比重从5.6%增加到6%和6.2%。然而,卫生总费用虽能体现一国医疗卫生筹资水平,但并不一定能体现医疗卫生体系的效率水平。实际上,由世界银行、世界卫生组织和中国财政部、卫计委、人社部三方五家联合对新医改工作开展的研究显示,中国医疗卫生的发展存在卫生费用激增而健康收益减少的“低价值服务的风险”(World Bank et al.,2016),导致医疗卫生效率低下。

  针对激励机制不当、过度使用医疗技术和高利润诊疗手段的现象,中国政府于2016年正式把公立医院改革作为完善基本医疗卫生制度、推动医改向纵深发展的重心。然而,陈永正(2018)指出,公立医院改革虽然是必要之举,但这并不能解决医疗资源配置低效率这个问题,而这种低效率的集中表现就是医疗成本不断攀升。由于存在供给诱导需求效应,增加的供给往往容易导致更多的医疗需求(王文娟、曹向阳,2016)。换言之,医疗“普惠制”会刺激人们对医疗服务的需求量(周其仁,2008)。供给诱导需求效应表现为大医院人满为患,而不必要的诊疗行为带来额外支出,使得卫生系统的成本与患者支出同步增加。不断推高的医疗成本既会抵消公立医院改革增加医疗供给的效果(王文娟、曹向阳,2016),又将使中国的医保难以为继(World Bank et al.,2016)。财政投入预测显示,若不改革现有的医疗服务供给模式,中国卫生总费用占GDP的比重在2035年将增长至9%以上,而这些增长中超过60%都将来自于住院服务(World Bank et al.,2016)。

  减少医疗卫生体系运行的低效率,需要更多地使用门诊和基层服务(World Bank et al.,2016)。国家统计局的数据显示,与2015年相比,2016年医院诊疗人次增加1.9亿人次,增长6.2%,而基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.32亿人次,增长仅为0.7%。在基层医疗卫生机构中,统计数据也呈现出诊疗服务由低向高的聚集效应:2016年,全国县级(含县级市)医院诊疗人次比上年增加0.5亿人次,乡镇卫生院诊疗人次仅增加0.3亿人次,而村卫生室诊疗人次反而减少0.4亿人次。2017年上半年,在其他类型医疗卫生机构医疗服务量都有所增加的情况下,乡镇卫生院诊疗人次较2016年上半年下降了1.2%,而村卫生室诊疗人次更是下降了2.5%。由此可见,基层医疗机构的服务增长缺乏后劲。

  在中国社会主要矛盾发生转化的背景下,农村基层医疗卫生服务领域存在着严重的不平衡不充分发展的问题。随着医疗改革的深入推进,农村基层医疗卫生服务工作正面临着前所未有的困境。组织机构的繁杂细化、统一制度框架之下的精细化调整、边界内的变革与自我锁定、政策工具与政策目标相互错置,带来了治理的形式化、过密化与异化,构成了农村基层医疗卫生服务体系的内卷化发展。

  三、公共卫生服务项目:规制繁复与治理的形式化

  为了提升公共卫生服务均等化程度,从2009年新医改启动以来,国家基本公共卫生服务项目开始实施,目前已在农村基层医疗卫生机构普遍展开。从2009年到2017年,人均基本公共卫生服务经费补助标准从15元逐步提升到50元,项目内容从9大类扩展至14大类,主要针对中国当前慢性病患者人数快速增加、社会老龄化程度不断加深、新旧传染病防控形势依然严峻等公共卫生问题⑨。项目设计将儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者等作为重点人群,意在面向全体居民免费提供基本公共卫生服务,服务提供主体主要为全国94万个基层医疗卫生机构,在农村主要由60多万个乡镇卫生院和村卫生室提供⑩。在项目运作中,中央政府要求各地合理确定乡村两级任务分工。2017年,原则上将40%左右的工作任务(不含新纳入的两项)交由村卫生室承担。此外,原国家卫计委还要求各地区在项目实施过程中结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作,积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务(11)。然而实地调查充分反映出项目制带来了对科层制特征的强化(渠敬东,2012),这突出表现在保证绩效合法性的规范化管理和以政绩考核为特征的目标责任制治理。

  1.服务项目实施与规范之繁。笔者在调研过程中,不同访谈对象都表达出对这一服务项目以及其中所蕴含的技术理性的肯定与困惑。一方面,这个意在使重点人群和全体居民得到更多公共卫生服务的项目,既可以保障公共卫生事业发展、提高当地居民健康素质和健康管理意识,又可以减少医保基金支付的压力。而另一方面,笔者发现,在实际工作中,由于服务项目设计内容不断精细化、复杂化,基层医疗卫生机构面临的公共卫生和基本医疗的任务日趋繁重,导致基层医务工作者时而处于被动应付的状态。为了规范服务项目的实施,国家在编制各项服务规范时,分别对服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等一一做出精细、复杂的规定。在建立居民健康档案时,基层医务工作者针对普通人群、重点人群和患病人群,需要分别填写居民个人基本信息表、健康体检表、各项检查记录、服务记录、随访记录等20余个表格。在实地调研中,有乡村医生表示“档案太多,整理得不好”;也有访谈对象认为,建立健康档案的推进速度快,在初始填报过程中存在不准确的信息,而“后期更改又很烦琐”。在与笔者的私下交谈中,有不少乡村医生感到为难。

  “(上级)考核任务越多越来……天天做报表,(数据)虚假填报,(面对这么多要求)如何(在填报中)做到既规范又真实”。(1-1G-HJX(12))

  还有访谈对象指出,有些服务项目因填写可操作性小而导致填报数据“水分较大”。例如,2011年在公共卫生服务项目中新增加了包括平和质和气虚、阳虚、阴虚、气郁、痰湿、湿热、血瘀、特禀等八种偏颇质中医体质类型辨识,对于在基层医疗机构工作的医生来说。

  “(这)需要较高的理论和实践水平,而实际上我们根本不具备这种能力……填报难度大,就随意填一个,有什么意义呢”。(2-1F-PDW)

  可见,基本公共卫生服务项目的实施是基于权威化与规范化的运作方式,基层公共卫生部门和医疗机构为了应对繁琐的项目规范而动员了大量的工作人员,项目所涉工作庞杂,所涉人员因程序技术的过度牵制而难以上手,感到迟倦,这些都带来了形式化的治理效果。这种工作强度与难度,有可能导致受访者所担忧的“对病人医治没有起到辅助作用、反而有可能起反作用”的后果,也引发了不同调研地区基层医务工作者对“公共卫生服务意义何在”的困惑。

  2.核定服务任务与绩效考核之难。项目制的存在离不开绩效合法性的思维模式(渠敬东,2012)。在核定公共卫生服务项目的基层工作任务和绩效评价上,国家规定由乡镇卫生院对村卫生室进行业务管理,要“根据本地项目内容和任务以及工作重点,确定各项服务补助或购买服务支付标准,按照服务数量和质量拨付资金,不得简单按照人口数拨付基本公共卫生服务经费”,应该“将考核结果与医务人员个人收入挂钩,体现多劳多得、优劳优酬”(13)。笔者在实地调查中通过与乡镇卫生院、村卫生室医生的访谈发现,不少乡村医生时常会感到“因为做不好会被扣钱”的工作压力,与平时的诊疗工作带来的压力一道,为基层一线岗位工作的医生带来了身心方面的隐性工作成本。

  “公卫啊,诊疗啊,总之,我们工作风险大,领导怕承担责任,尽量(保证)病人安稳的,包括我们医生也是,病人动不动就投诉,我们也很害怕,(病人)他电话打到县里面局里面去,那我们考核就不过了,所以我们能迁就他的就迁就他……我们这些医生和机器人一样的,没有个性,没有性格”。(1-1F-YYS)

  医务工作者的工作压力往往造成职业倦怠,通常表现为情绪衰竭,对工作价值产生怀疑与职业效能感降低(Wu et al.,2013)。与此同时,付出与回报的不平衡更容易产生工作倦怠感,影响身心健康与工作效率(Siegrist et al.,2004)。笔者调研发现,大多数村卫生室根据考核综合分数所得到的绩效成绩会或多或少低于理论上按照核发人口数拨付服务经费这一方式拨付的资金额。任务量和经费拨付比例不相协调容易在一定程度上挫伤乡村医生承担项目任务的积极性,影响项目服务的效果和质量。对此,有受访乡村医生表示,因为完成公共卫生服务任务繁重,又要面对定期而来的考核,加之平时的诊疗工作,导致其难以抽出时间参加培训、继续教育、外出进修等活动,而这有可能带来基层医疗服务能力更为薄弱的风险。正如Y村一位村卫生室医生感慨。

  “我是八零后的,我开诊所十二三年了,你说我看过去,和实际年龄有差别没有,是不是像40岁的?我们都超负荷工作的,早上六点半到晚上10点,(一个诊所)就我们两夫妻,一年无休,周末照样。我和领导开玩笑:国庆节,人家在微信上晒景点,我们晒什么?我们晒病人。所以说,我的年龄与身体状况不相符,因为我睡眠不足。人家半夜三更打电话给我,我要不要去看?公卫(工作)要求下面随访,我看病与随访同时,还要应付考核……(我们)没有编制,技术也不能更新……我(前几年)理论知识也是很强的,现在不培训、不充电,技术会慢慢落后啊……再这样下去的话,村医会慢慢消失的”。(1-1G-HJX)

  此外,由于实际服务工作内容复杂、考核所涉各要素投入有限,考核难以对乡村医生的工作质量加以辨别,服务质量、效果和满意度等考核难以实现,乡村医生的绩效考核管理并没有到位,大部分考核带来形式化的后果。在2017年国家基本公共卫生服务项目主要目标任务中,明确提出“居民健康素养水平较上年度提高不少于2个百分点”的考核要求。暂且不谈居民健康素养水平如何衡量,仅因为这一任务是2017年才新纳入的,如何将之与上年度的工作进行比较与如实填写,成为基层完成考核任务的一个疑虑与困惑。

  在基层基本公共卫生服务体系再造过程中,公共卫生服务项目运作的权威化和专业化不断增强,基本公共卫生资源的绝对量得到增加,但这似乎并没有带来系统内外成员收益(不管是疲于应付“忙交差”的基层医务人员,还是接受服务“被档案”的当地村民)以及系统边际效益的显著增加,甚至伴随着效益递减以及规制繁复、制度设计庞杂所带来的服务保障功能的弱化。这使得公共卫生系统在对自身功能失去控制的同时,也在一定程度上排挤了其他医疗功能的合理实现。这种“有汲取无控制”(杜赞奇,2008)的发展表现,导致国家基本公共卫生服务职能的急剧加重尚未与基层医疗卫生有序发展形成有机的一体化关系,造成农村基层基本公共卫生服务项目治理日益趋于形式化的现象。

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