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乔丽博（福建师范大学公共管理学院）

 

　　摘  要：我国生育保险在运行过程中，由于企业的认识偏差，各地的政策不统一，基金收缴不力等原因，导致女职工的合法权益未得到应有的保障，这显然有悖于“十七大”所提出的“构建社会主义和谐社会”这一理念与方针。因此，本文试图通过分析生育保险制度运行中存在的问题，探索将生育医疗费纳入医疗保险结算的可行性，以期更好地保障女职工的合法权益，更加充分的发挥社会保险的作用。

　　关键词：生育保险，医疗保险，生育医疗费

 

　　生育保险是我国社会保险制度中一项特殊但意义重大的险种，它的特殊性体现在它保障的是妇女生育权利和人类繁衍生息。

 

　　众所周知，生育是劳动力再生产的唯一途径，一个国家未来的兴旺与繁荣取决于本国人口素质的高低，优生优育对一个国家的未来至关重要。因此，生育保险作为一项旨在维护女性生育权益，造福人类子孙后代的基本社会保障制度应运而生。然而，我国生育保险在运行过程中，由于企业的认识偏差，各地的政策不统一，基金收缴不力等原因，导致女职工的合法权益未得到应有的保障，进而引发家庭与社会的不稳定。这显然有悖于“十七大”所提出的“构建社会主义和谐社会”这一理念与方针。因此，本文试图通过分析生育保险制度运行中存在的问题，探索将生育医疗费纳入医疗保险结算的可行性，以期更好地保障女职工的合法权益，更加充分的发挥社会保险的作用。

 

　　一、我国生育保险制度现状及存在问题

 

　　根据原劳动和社会保障部《2004年度劳动和社会保障事业发展统计公报》和《中国劳动统计年鉴（2004年）》显示，我国职工生育待遇有两种解决办法。1.生育费用由用人单位负担和管理。其法律依据是1988年国务院颁布的《女职工劳动保护规定》（国务院令第9号）。适用范围包括我国境内一切国家机关、人民团体、企事业单位及其女职工。相关待遇标准，按照同年原劳动部颁发的《关于女职工生育待遇若干问题的通知》（劳险字[1988]2号）执行。具体办法是女职工产假期间，工资照发；女职工怀孕，在本单位的医疗机构或者指定的医院机构检查或分娩时，其检查费、接生费、手术费、住院费和药费由所在单位负担。2.生育津贴和生育医疗费由生育保险基金支付。其法律依据是《劳动法》和《企业职工生育保险试行办法》（劳部发[1994]504号）。核心内容是实行社会保险，生育费用社会统筹，以适应社会主义市场经济体制和建立现代企业制度的需要，促进企业公平竞争和妇女平等就业。具体办法是，企业不论男女职工比例多少，按照统一费率（最高不超过职工工资总额的1%）缴纳生育保险费，建立生育保险基金。目前，生育保险覆盖范围主要是城镇企业及其职工。主管单位为各级劳动保障行政部门，由社会保险经办机构负责经办。至2003年底，全国31个省市及新疆生产建设兵团中已有28个省市实行生育保险社会统筹。截至2005年底，全国生育保险参保人数5389万人。2005年，生育保险基金收入42亿元。2005年，全国有60万人次享受了生育保险待遇。目前，全国已有20个省（市、区）出台了生育保险法规。然而，我国生育保险制度在运行和发展过程中却出现了很多问题：

 

　　1. 覆盖范围较小，参保人数少。

 

　　《企业职工生育保险试行办法》（1994）规定：生育保险的对象为城镇企业已婚女职工。不包括乡镇企业的女职工、女性自主创业者、非正规就业的妇女等。而且目前参加生育保险的主要是国有企业，各种非公有制企业、集体企业参加的较少。据不完全统计，城镇女职工生育保险覆盖率不足50%。与《中国妇女发展纲要》确定的到2010年城镇女职工生育保险覆盖率达到90%以上的目标相距甚远。企业生育保险参保率差强人意。一方面，一些企业领导人对生育保险缺乏正确认识；参加生育保险不积极；生育保险缴纳缺乏强制性，一些企业能不缴就不缴。尤其是一些非公有制企业，参加生育保险的极少。一些原有的参保企业改制后也未再参加生育保险。有些企业因效益不好，无力参加生育保险或退出保险。另一方面，公民缺乏对生育保险的正确认识，认为生育是各个家庭的私事，这样就造成了企业参加生育保险的内部推动力下降，这也是目前我国生育保险覆盖面不高的一个原因。

 

　　2. 生育保险立法滞后于形势发展。

 

　　《企业职工试行办法》（以下简称《试行办法》）多年来还停留在试行阶段，其中有些条款已不适应形势发展的需要。例如参保范围涵盖面窄，只限企业；对参保对象缺乏强制性措施，面对非公有制企业较快发展，而参保率很低、改制后企业退保率上升的形势显得束手无策；对违反《试行办法》的行为缺乏制约和惩治措施；《试行办法》与《女职工劳动保护规定》有关待遇规定不一致。《女职工劳动保护规定》规定，生育女职工的产假工资为100%，而《试行办法》规定，生育女职工的生育津贴按照本企业上年度职工平均工资计发。这种待遇规定的差距及生育医疗费缺乏统一规范的界定标准等都在实施中遇到一些问题，给操作带来一定困难。

 

　　3. 生育保险制度发展不平衡，缺乏全国的统一管理。

 

　　我国生育保险统筹工作发展很不平衡。经济发展较快的东部地区，生育保险社会统筹覆盖面较大、参保人数多，而经济相对落后的西部地区基本上未进行生育保险制度改革。此外，各地待遇标准、保障程度差异大。在基金征缴、支付水平、享受条件等方面存在很大差异。群众普遍反映生育保险支付标准低，有的地方补偿不足千元，有的地方补偿达到4000元，例如广州市在2001年采用了新的生育保险医疗费结算办法，“全市参保女职工平均每人享受生育保险待遇超过1万元，待遇水平居全国前列”。

 

　　4. 生育保险基金结余较多。

 

　　据统计，2000年生育保险基金收人为11.20亿元，结余2.8亿元，结余率为25%。2001年，基金收入为14亿元，结余4亿元，结余率为25%。至2003年底结余已达42亿元。生育保险基金的结余逐年加大，这说明目前1%的保费费率标准偏高，有下调的空间。社保部门担心收不抵支而削减生育保险支付项目，降低支付水平。而企业在缴纳了生育保险费后，还要负担生育女工的相关费用，负担未减轻反而加重。目前，国家经济形式严峻，在企业普遍效益不好的情况下，留有大量的结余，直接影响企业的发展和经营。按照国家有关规定，社会保险费用可以列入产品成本，其结果最终转嫁给消费者。如果产品成本中除包含了劳动者保险费用之外还增加了基金积累的部分，无形中加大了成本，提高了产品的价格，降低了该产品的在市场上的竞争能力，从而不利于企业发展，加重了企业负担，这和我们改革的初衷相悖。基金结余问题已引起了全国总工会、妇联等有关部门和企业的关注。这一问题如不解决，将阻碍生育保险制度改革的健康发展。

 

　　5. 统筹层次偏低，保障功能差。

 

　　目前，实行生育保险社会统筹的地区主要实行县（市）级统筹，由于统筹层次低，造成基金调剂功能差，基金无法在大范围调剂的状况，使生育保险难以起到互助互济、均衡负担的作用。

 

　　二、将生育医疗费纳入医保结算的原因及可行性分析

 

　　近年来，随着医疗保险参保人员日益增多，女性参保人员的比例也不断增加，生育保险和医疗保险纠缠不清、交叉报销的现象也随之增加，育龄妇女的生育医疗费用结算问题也日益凸显。参保人员在妊娠期间、生育期间的并发症、合并症以及生育产假期间的各种医疗费用的界定问题，使得生育医疗费和疾病医疗费出现了交叉情况。参保职工如何享受保险待遇，经办部门很难准确地给予补偿，只能凭借经验和医生证明进行适度区分，从而给经办部门带来了较大的麻烦。另外，参保人员的个人利益也有可能因此受到损失。因此，有必要把女性参保人员的生育医疗费纳入医保支付范围统一结算，此外，由生育保险基金提供一定的经济补偿，将会是一种合理并且较易操作的办法。

 

　　生育保险和医疗保险两者既有区别又有共同点。生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。是指在生育发生期间对生育责任承担着给予收入补偿、医疗服务和生育休假待遇，旨在保护女职工及其婴儿，使其在产前、产后的全部假期内得到支持和照顾，从而保护女性劳动力的恢复与再生，避免女职工因承担生育费用而导致本人及其家庭的生活水平突然下降，体现了国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。医疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，从而保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。两者的区别主要表现在以下几个方面：1.保障对象不同。生育保险的保障对象主要是机关企事业女职工，而医疗保险已经逐渐覆盖到城镇全体职工及城乡居民。党的“十七大”提出，到2012年基本医疗保险参保率要达到90%以上。2.待遇标准不同。生育保险除了支付生育医疗费用外，还包括生育生活津贴、补助及休假等。因此，生育保险的待遇标准一般高于医疗保险待遇。3.筹资模式不同。我国生育保险由单位缴费，职工个人不缴费，缴费比例一般控制在职工工资的0.6%～0.8%之间，而医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的原则，由单位和个人共同缴费，缴费比例一般控制在单位6%左右，个人2%左右。

 

　　虽然生育保险和医疗保险在保障对象、待遇标准及基金筹资模式等方面存在差异，但两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。其作用都是帮助职工尽快恢复劳动能力，保障劳动者身体健康，从而使他们尽快重返劳动岗位，取得经济收入。两者的最终目的都是利用公共卫生资源，为国民提供必要的公共卫生保障，促进国民健康发展，保障国民健康权利。这些均使得将生育保险费纳入医疗保险支付范围成为可能。

 

　　三、将生育医疗费纳入医保结算的作用

 

　　1. 有利于更多的人享受到生育保险福利

 

　　1994年《企业职工生育保险试行办法》出台，该办法规定：生育保险的对象为城镇企业已婚女职工，因此，大量的社会行政、事业单位女职工及城乡居民被排除在生育保险大门之外，造成了社会公共卫生资源享受上的不公平性。如果将生育医疗费用纳入医保结算，那么不管是企业职工还是行政事业单位工作人员、不管是有工作的妇女还是无工作的妇女、不管是职工还是普通居民，只要参加了基本医疗保险，均可以享受到生育保险待遇，从而将生育保险参保人群扩大到国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织等等所有参加基本医疗保险的组织及个人。

 

　　2. 有效地解决了生育与基本医疗交叉的问题

 

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两大部分，其中生育医疗费用是指由医疗机构向女职工提供的妊娠、分娩及产后医疗护理费用，包括检查费、接生费、手术费、保健费及药费等“五费”。女职工在怀孕期间如果同时患有其他疾病，并且其进行了检查或治疗，那么在很多情况下很难明确区别是生育费用还是疾病医疗费用，从而产生生育医疗费和疾病医疗费交叉的现象。如果将生育医疗费纳入医保结算，若出现生育与基本医疗有交叉的情况，不必再判断是属于生育保险还是医疗保险范畴，只需正常结算，生育保险再另外支付一部分津补贴就可以了，从而有效地缓解了医、患、保三方的矛盾，促进了社会关系的和谐发展。

 

　　3. 避免了医疗资源的不必要浪费

 

　　目前，我国生育保险制度规定：生育保险费完全由企业承担，个人不缴费。这使得一些职工和生育保险经办机构产生投机心理，试图采取各种手段联合起来骗取保费，从而使生育保险基金不能充分发挥其应有的作用。一方面，由于个人不缴费，使得职工节约资源意识淡薄，从而导致医疗资源浪费现象严重。如果将生育医疗费用纳入医保结算，即可体现社会保险基金国家、集体、个人三者共担和权利义务对等原则。另一方面，有利于职工个人提高节约意识和主动监督基金流向意识；另一方面，可以减轻企业负担，从而更好地实现生育保险保障广大妇女生育权利的初衷。

 

　　四、将生育医疗费用纳入医保结算的注意事项

 

　　1. 确定合理的筹资比例

 

　　根据人力资源和社会保障部发布的《2007年全国社会保险情况》的统计数据，我国医疗保险基金收入为2214亿元，支出1552亿元，年末累计结余2441亿元；2007年，我国生育保险基金收入84亿元，支出56亿元，年末累计结余127亿元。从数据上看，医疗保险基金完全有能力对生育保险费用全额支付。然而，将生育医疗费用纳入医保结算势必会提高基本医疗基金的支付能力，从制度的可持续角度及长远来看，应该适当提高基本医疗保险的单位缴费比例，同时相应降低其生育保险的缴费比例。将生育医疗费与生育津贴分离，医疗费用纳入医保结算，生育津贴仍然由生育保险基金支付。其中，合适的缴费比例应该根据各地的基金结余情况及对生育费用的远期测评情况进行合理的测算，从而制定出切实可行的筹资模式。

 

　　2. 探索出适当的待遇发放模式

 

　　将生育医疗费用纳入医保结算后，参加城镇职工基本医疗保险的生育妇女，住院期间所发生的医疗费用由社保经办机构直接与定点医疗机构结算，超出基金支付范围的部分由生育保险基金支付生育医疗费用补贴，具体补贴额应根据生育妇女实际花费、医保结算、参保基数等实际情况进行确定。也就是说，在生育过程中，不管出现什么样的病症都首先按医保住院进行结算，之后该享受生育医疗补贴、生育津贴及计划生育费用等再由生育保险基金支付。

 

　　3. 探寻高效的管理模式

 

　　目前，我国社会保险体系中的各个险种都有各自的征收和管理体系，生育保险基金与医疗保险基金都由各地税务部门负责征收，由医疗保险局负责两项基金的管理和使用，财政、审计等相关部门负责监督和审计。将生育医疗费用纳入医保结算后，原来由不同部门分管的两个险种可以合并到一个部门进行管理，这有利于基金的有效收缴和支付，从而降低了管理成本，提高了管理效率，进而能够更加充分地发挥基金的保障作用。

 

　　五、小结

 

　　通过上文的详细论述，将生育医疗费用纳入医保结算在理论上和实际工作中都是可行的。它能很好地解决目前生育保险制度中存在的覆盖范围小、保障水平低、企业积极性不高等问题，推动停滞不前的生育保险向前发展，从而让生育保险真正起到维护广大妇女权益和保障后代繁衍的重要作用。综上所述，本文认为将女性参保人员的生育医疗费用纳入医疗保险支付范围统一结算，同时由生育保险基金提供一定的经济补偿，将会是一种合理可行的办法。

 

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责任编辑：项亮