内容摘要：

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作者简介：

　　【英文标题】A Study on the Construction of Long-term Care Insurance System for the Elderly in China

　　【作者简介】黎建飞，教授、博士生导师，中国人民大学劳动和社会保障法研究所所长，北京100872；侯海军，中国人民大学博士生，北京100872

　　【内容提要】在中国已经进入老龄化社会的背景下，本文以探讨人口老龄化带来的最突出的问题——老人护理问题的解决为研究对象，运用数据分析、对比分析等实证方法，对世界各国解决老年护理问题所采取的方法和途径进行研究，提出我国应当借鉴国外经验，建立符合我国国情的老年护理保险制度。制度模式上以强制的社会性长期护理保险作为主要选择，同时鼓励并支持发展商业性护理保险，对于从社会保障机制和制度层面解决老年护理难题提供了新的思路。

　　With the fact that China has turned an aging society as the background, the paper studies on the most prominent problem of old age care and the solutions in many countries, using methods of data analysis and comparative analysis. It proposes that China should learn from the experiences and success stories of foreign countries, and establish and perfect the insurance system for aged care. As to the mode of this system, we should take the mandatory social long-term care insurance as the main choice, at the same time, encourage and support the development of commercial long-term care insurance. It also offers some new thinking for solving the major problem of aged care from the angle of the social security mechanism and system.

　　【关 键 词】老龄化/老年护理保险/护理制度构建Aging/Long-term Care Insurance/the Construction of Aged care system

　　党的十七大报告中指出：要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系①。在整个社会保障体系的构建中，社会保险事业的发展至关重要。近年来，由于国家和全社会重视程度的提高、相关的法律制度的不断完善和有关资金投入的不断加大，以养老、医疗、失业、工伤四大保险为主要内容的社会保险事业获得全面的发展，其涵盖的被保险对象的范围和保险种类不断扩大和增加，在服务和保障国民生活中发挥着越来越重要的作用。在此基础上，建立并不断完善老年护理保险制度，进一步缓解由于经济和社会的发展以及老龄化社会带来的新的社会压力显得越发迫切和重要。本文拟就构建符合我国国情的社会主义老年护理保险制度作一粗浅探讨。

　　一、我国老年人护理事业状况

　　根据世界各国对老人年龄的划分，60岁以上可以定义为老人。其中，60～69岁为低龄老人，70～79岁为中龄老人，80岁以上为高龄老人。据国际社会保障协会的标准，60岁以上的人口占一个国家或地区总人口的10％以上或者65岁以上的中龄老人人口占总人口的7％以上，便可以定义为老龄化社会。②据我国2005年全国1％人口抽样调查主要数据显示，65岁及以上的人口为1.004 5亿人，占总人口的7.69％；另据《中国城乡老年人口状况追踪调查》显示，截至2006年6月1日零时，我国60岁以上的老年人口总数为14 657万人，占全国总人口的比例已经超过了10％。这两项指标表明，我国已经进入老龄化社会。据我国政府的预测，到2010年，我国老年人口将达到1.74亿，约占总人口的12.78％；到2051年，将达到4亿多的最高值，约占总人口的三分之一。其中80岁以上高龄老人将占老年人口总数的12.25％。③可见，与世界上其他国家相比，我国人口老龄化基数大、增幅大，老龄化压力更为明显。

　　人口的老龄化，必将带来一系列社会问题。最为突出的问题之一就是老人的护理问题。人至老年，不可避免会出现身体机能老化，容易并逐渐发生日常活动能力的丧失或认知能力障碍，老年人对于长期医疗护理或日常生活护理的需求急剧增加，特别是那些生活不能自理或者部分不能自理的老人，不能进行日常生活，包括起床、穿衣、脱衣、洗漱、进食、行走、移动物品、如厕、沐浴，相当部分的老人会进入需要护理的阶段，必须有人甚至是需要专人实行长期护理。根据国家统计局的数据显示，目前我国老年人平均生活不能自理率为8.81％。④据此推算，全国目前有1 270万以上的老人属于生活不能自理，加上生活只能半自理人群以及其他需要不同形式的特殊护理人群，需要长期护理的老人保守估计超过3 000万人。将这类老人的晚年生活照顾好、护理好是全社会的共同责任和义务，也是一项艰巨的任务。

　　目前，我国老人护理基本上沿袭的是居家养老方式，以配偶子女护理、雇工护理为主，社会福利院(养老院)护理为辅(我国目前养老机构床位占老年人口的比重仅为0.84％，也就是说，1 000位老人才拥有8张床位。2006年底全国城市福利机构的年末床位只有417.9万张，农村床位数89.5万张⑤，相对全国1亿老人而言，比例是很低的)，因此，在这一模式下家庭无疑成为老人养老护理的主要承担者。随着我国经济社会的发展，人口结构等的变化，这种居家养老的家庭护理模式面临着冲击。在城市，由于多年来计划生育政策的施行以及生育观念等的改变，过去20年来，大多数家庭都是独生子女，在当前以至今后，由4位老人、1对夫妻和1个孩子构成的“421”家庭已经成为一种普遍的家庭结构，调查显示：有35％的城市家庭要赡养4位老人，49％城市家庭要赡养两到三位老人。如果独生子女夫妇下一代还是独身子女，那么第三代就要面对一对年轻夫妇最多赡养12位老人的局面，不少老人将致置于脆弱的家庭养老危机之下。在农村，老人护理问题较之城市更为突出，据2007年人口普查数据，我国农村老人人口8 557万人，占全国老年人口比例的65.82％。由于农村大多数地区尚未建立养老保险制度、农村新型合作医疗制度还处于试点阶段，农村老年人口的养老、护理相比城市更加缺乏保障。一方面，自上世纪80、90年代以后，农村青壮年劳动力纷纷外出打工，青壮年的外出使得养护老人的直接劳动力数量大量减少。另一方面，农村老年人口中的相当部分不仅不能享受养老和护理服务，还要承担一定的劳动，加剧了身体老化和病化的程度。据安徽省的一项抽样调查，农村老年人在生病时护理照料情况严重缺乏，39.1％的家庭仅能提供“偶尔有人照料”，14.6％的家庭“太忙，无人照料”，也就是说，一半以上的农村老年人生病需要护理时，得不到基本的护理。⑥

　　目前我国老年人护理情况与党和政府提出的“老有所养”的社会保障目标存在着相当的差距。老年人，特别是农村的老年人能否得到基本的长期的生活护理，应当成为衡量我们国家和社会的保障能力和水平的重要指标。因此，重视和发展以老年人为主体的老年长期护理体制和机制应当成为我国政府和全社会共同的任务和使命。就现阶段的老年护理事业而言，其质量、规模、水平等与世界发达国家相比，与广大老人护理需要相比还是有不小的距离，存在着两个突出的问题：一是尚未建立成熟的护理体系。一般而言，成熟的长期护理体系包括正规的医院护理、广泛的社区服务(即公共卫生、初级保健、康复保健和临终关怀)、家庭护理、私人疗养院等在内的综合护理体系。而我国目前仍停留在家庭护理为主的护理模式，严重缺乏专业护理机构和专业护理人员。二是护理资金严重缺位。老年护理，需要大量的资金投入。在医学上，护理按照生活依赖程度分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三类，最低的部分护理依赖型护理人员的年均护理费用在5 000元以上。如果按此标准计算，全国仅生活不能完全自理的3 000万老年人口的护理费用，就在1 500亿元以上，老年护理资金全部由政府承担是不现实的。如果全部仍然由家庭负责，对于相当部分的家庭来说无疑是一个沉重的包袱。因此，必须对我国的老年护理体制和机制进行反思和重构。

　　二、国外护理制度及长期护理保险制度模式

　　就国外而言，目前老年护理制度模式主要有四类：第一类，老人长期护理保险制度模式。德国、日本、美国等国家采用的是建立社会型或者商业型保险制度。第二类，看护服务模式。澳大利亚等国家联邦政府与地方政府按照一定比例分担居家老人的看护护理费用。第三类，支付看护金模式。法国等国家对本国生活不能自理需要外人护理且年收入低于年度全国最低收入标准的老年人，给付年度护理补贴。第四类，支付家庭津贴模式。瑞典、芬兰等北欧国家对生活不能生理的老人，根据看护需要，按月或按年向其家庭给付看护费用⑦。上述提供护理服务的模式相比较，后三种基本上是以政府负责或者政府补贴的方式实施，需要有强大的财政实力，采用的国家并不多，也不符合我国现状。而第一种，即建立长期护理保险的模式目前为世界上多数国家采用，在我国也有一定的实施基础，可以作为借鉴和参考的主要模式加以考虑。

　　长期护理保险(long Term Care Insurance)⑧，也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或者伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或者护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要对象。其保险机理是：当一个人的自理能力出现困难时，往往需要医院或其他护理机构提供护理服务，而该项费用对一般家庭来说是相当高的，经常使许多家庭用尽一生的积蓄，而长期护理保险的功能就在于，在人们年轻时，通过个人或单位雇主缴纳保险费的方式购买某种长期护理保险，在其上了年纪，抵抗力下降，易患疾病却又已经失去了收入来源时，长期护理保险为其提供保险金赔付，用于支付其个人及其配偶生活护理方面的费用，使其能够安度晚年。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现。1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国家和地区也相继建立了长期护理保险制度。长期护理保险依其出资责任承担的主体不同，存在两种不同的模式：一种是商业险模式。它是以个人和家庭应当承担长期照料保险的主要出资责任，政府在个人无力承担出资责任时，承担补充出资责任。这种模式以美国为典型代表。另一种是强制险模式。它是由法律强制实施，保险出资责任由国家、企业、个人分担或者由国家、个人分担，以德国、日本为典型。下面作一些简要分析：

　　(一)强制性护理保险模式的特点

　　1.德国的护理保险制度⑨。德国是第一个以社会立法形式实施社会保险的国家，于1994年颁布了《护理保险法》。实施强制性长期护理保险，目的是向病人和长期护理服务提供方(家庭成员、朋友、健康护理专业人员)提供经济上的帮助，以减轻社会福利负担，但这种护理保险并非对全体国民所有护理等级的护理需求提供全面保障。

　　主要内容：(1)护理保险跟从医疗保险原则，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。(2)保险税税率的确定：保险税按照投保人的收入计算，税率目前固定为1.7％，一半由投保人支付，一半由雇主支付。(3)保险对象：除公务员等少数国民外，几乎全体国民都被纳入法定护理保险体系。(4)护理分类：护理分为在宅和住院护理两大类，并按需要强度分成三类：第一类护理患者的护理主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面1周至少需要几次服务，每天至少90分钟；第二类护理患者的护理主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务，每日至少3小时，并1周需要几次家务服务；第三类护理患者的护理需日夜服务并1周需要几次家务服务，每天至少5小时。(5)保险金的给付：住宅护理按标准予以实物待遇给付，住院护理金按月以现金计付，护理院的食宿费用由投保者自理。截止2005年初，参加法定护理保险者达7 137万人。

　　2.日本的护理保险制度。日本老年护理保险制度产生的最直接原因是人口老龄化。1995年，日本政府提出了“关于创设护理保险制度”的议案，后于2000年4月1日起施行⑩。作为政府的福利政策内容之一，日本的长期护理保险与养老保险、医疗保险、失业保险共同构成社会保障体系，属于社会保险范围，并通过建立护理保险法律来加以规定：(1)长期护理保险的缴费方式：40岁以上的人被纳入长期护理保险的对象，以65岁为界分为两类被保险人，采用强制保险的方式，按照一定比例缴纳保险费，地方和中央政府以及被保险人共同负担，个人负担的部分在养老金中扣除。(2)保险的实施方式：纳入护理保险的对象当发生护理事由后，由本人申请给付保险金。保险机构派出经过培训的健康护理专业人员前往申请者家中使用初级评估的方法进行评估，就申请者身体和认知功能的七个部位85个项目作问卷调查，把每个申请保险金者定为六个等级的护理水平中的一种，再由一个专家委员会对每个个案进行复核，最后确定该被保险人是否有资格获取保险金。(3)护理内容：①设施服务，包括特别护理安养院、老人保健设施和老人医院等机构的护理。②居家服务，包括接送老人去日间护理设施或保健设施进行康复训练；日间护士服务、痴呆老人集体疗养院服务等。③出借轮椅、特殊床等用具服务。④保险赔付：保险的赔偿采用直接提供护理服务的方式为主，现金给付方式为辅。每级护理有固定最高赔偿额。对于被保险人来说，自己只支付护理成本10％的费用即可(11)。

　　日本护理保险制度的特点：(1)日本的老年护理制度是将老年福利制度和老年保健医疗制度整合而形成的，由各级社会福利部门组织实施，全国40岁以上国民参加的一种强制性社会保险制度。(2)保险费的支付分类收取，体现出政府财政分级负担、被保险人“谁受益多谁支付多”的特点。护理保险费用的交纳为国家财政支付50％，保险金的另一半由被保险人承担，65岁以上的承担保险金33％，40～65岁的承担17％。(3)限定了投保人员范围，直接体现“随投保随受益”。投保人员分为两类，第一类被保险人的资格范围限定为65岁以上的患痴呆症或卧床不起生活不能自理的老人。第二类被保险人资格范围限定为40～65岁，护理范围限定为因老龄化引起的影响生活自理能力的疾病且需要提供特殊护理的功能障碍者。

　　德国、日本等国家实行的强制性老年护理保险制度在实施过程中也出现了一些不尽如预期的问题。主要是长期护理保险体系在运行过程中可能产生不公平现象，从而导致公众对其丧失信任。如可能出现保险欺诈问题、在确定被保险人是否能接受护理服务、以及应该获得何种层次的护理服务的过程中，可能出现应该接受护理服务的人不能享受到此种权利，而不需特别护理的人却得到了过多的服务等现象。

　　(二)商业性护理保险为主体的模式——美国的护理保险制度(12)

　　美国的老年护理保险是采用商业形式实施的，由商业保险公司开发老年护理保险险种，投保人通过购买护理保险合同自愿参加。商业护理保险保单可以单独签发，亦可以终身寿险保单的批单形式签发。美国各州建立的医疗补助计划对贫穷人口的老年护理保险的保险费用给予一定的补贴。主要内容：(1)保险责任：长期护理保险承保被保险人在任何场所(除急病治疗外)因接受各种个人护理服务而发生的护理费用。这些护理服务包括：具有治疗性质的护理服务，如诊断、预防、康复，以及其他不具有治疗性质的家庭护理、成人日常护理等。(2)承保方式：长期护理保单可以独立签发，也可以终身寿险保单的批单形式签发，对个人投保的要求高于团体投保。通常从年龄、医疗状况和病史等几个方面对投保人进行风险选择。(3)保险费的收取：长期护理保险一般按照被保险人投保时的年龄采取年均费率计收保险费。具体的收费额除取决于被保险人年龄外，还要考虑被保险人选择的给付期、等待期和保险责任范围等因素。

　　长期护理商业保险运营中出现的问题：护理商业保险与其他商业保险险种一样，高风险、高赔付。另外，由于发展时间较短，业务模式尚不清晰，在定价方面缺乏经验数据的支持，面临着严峻挑战。

　　(三)国外两种护理保险制度模式的比较及其启示

　　1.强制性护理险和商业护理险两种护理保险模式实用效果之比较：(1)商业险模式的保险对象和范围相对较窄，保费标准较高；但同时具有保险金的赔付足额到位及时方便的特点。在把护理险主要作为商业险的国家，由于保险公司以营利为经营目的，使得护理险像其他商业寿险险种一样，一般不接受健康状况差的消费者投保，受益的人群并不广泛。而且其保险费主要来源于被保险人，被保险人所缴纳的保险费与其年龄、选择的最高给付额、给付期、等待期、医疗状况和病史等因素密切相关。年龄越大、最高给付额越高、给付期越长、等待期越短、有病史等，保险费就会越高。这样的险种对身体状况、性别、年龄都十分敏感，投保时需如实告知，如果发现投保时年龄不真容易实，保险公司有权解除合同，被保险者处于相对被动的地位。但是商业保险产品往往能够做到设计精准、合理，购买方便并且能够做到实报实销，足额理赔。另外，往往还配套了重大疾病险、养老年金险等产品一起销售，有的还兼具理财保值功能，比较适合具有一定经济条件的家庭采用。(2)强制性的社会险模式具有覆盖人群广，受益面大的特点，但是也有保险金额标准不够高、申请评级程序繁杂、政府负担较重等难以避免的缺陷。德国和日本采用社会保险模式，而且是通过国家法律强制实施的保险，使护理保险的受益者基本上涵括了全体老人，实现了老年护理事业的社会化，免除了家庭和个人在老年护理上的沉重负担，促进了社会和谐发展。但是由于被保险人只承担保险费的一小部分，政府实际上负担了保险费的大部分，对于政府的财政实力提出了较高的要求。

　　在保险金的给付上，赔付标准一般基于护理的平均水平确定，对于生活完全不能自理的要求高度护理的老人，也会发生不足额不到位的问题。而且往往是依据护理等级评定系统来确定护理保险等级及其保险金，容易受到人为影响出现不公正等问题。实行社会化的护理保险，还对与护理涉及的相关行业的要求比较高，比如护理保险机构的管理、护理机构及护理人员的素质要求。因此，这种模式比较适合具有一定的经济实力，医疗、护理、社会福利事业有较好基础的国家和地区。

　　2.国外护理保险制度的成效对我国的启示。世界上许多国家通过实施老年长期护理保险，对减轻国家财政负担，提高国民生命质量，普遍取得了很大的成功。可以说，长期护理社会保险法律制度的推行在很大程度上解决了老年人由于生理、心理受损而导致的生活自理能力下降需要照顾的问题，也大大促进了新兴的护理服务业的发展。就德国而言，长期护理保险覆盖的人群广泛，大大缓解了政府财政的压力。据2000年的统计，全德国有192万人次接受过长期护理服务，其中包括在私营保险中的近10万人次。在生活完全不能自理的人群中，全部接受24小时护理院护理的比例占45％，大大减轻了家庭以及政府财政的压力。即使是只实行商业护理保险的美国，据2004年的统计，美国目前有400余万人拥有长期护理险保单，约占人寿保险市场30％的份额，也在一定程度上大大减轻了社会对老年护理事业的经济负担。

　　实践证明，建立老人长期护理保险制度是缓解老年化社会带来的诸多社会问题的一条行之有效的途径，也是一种正确的选择。

　　三、建立我国老年长期护理保险制度的初步设想

　　根据国外推行老年长期护理保险的成功实践，结合我国目前经济社会发展水平与有关国家推行老年长期护理保险之初基本情况的相似性，以及所进行的初期实践成果，我们认为，现阶段我国应当建立以老年长期护理社会保险为主、商业保险为辅助的老年护理保险制度。

　　(一)老年护理制度建设的总体设想

　　1.坚持“以人为本”的指导思想。老年护理保险制度的设计中尤其要注意平衡国家、企业、老年人、护理机构等各参与主体的权利与利益。要始终站在“老有所养”的角度和立场考虑老年人的养老问题，立足国情、民情，注重引进和创新，及时研究和发现老年护理的普遍和特殊性需求并创造条件不断予以满足，体现以人为本的社会理念。在具体法律制度的设计上，不仅要从医疗护理、居家护理、护理防治以及护理环境、护理质量等方面为需要护理服务的老人提供应有的保障，还要特别注意对痴呆、高位伤残等特殊老年群体制定特殊的政策；对农村及城市贫困老人、边远地区、少数民族老人分别制定特殊的护理政策和资金承担方式，使他们的特殊护理需要得以最大程度的实现。

　　2.以社会性保险为主要形式，以商业性保险为补充形式。为此，应当针对老年护理保险的这两种基本类型，分别制定相应的《老年护理保险法》和《老年护理商业保险法》，作为护理保险法律的基准制度。《老年护理保险法》是老年护理保险立法的核心。在法律制度的设计中，既要考虑到老年护理保险作为社会保障措施的一种和其他社会保障制度的共性，也要充分考虑到老年护理保险在保障目的、保障对象、保障范围、保障方式上的特殊性，科学设计、合理安排。逐步形成一个完善的解决老人护理问题的制度体系。

　　(二)科学地设计老年护理保险的模式，因地制宜，因人而异，针对不同地区经济发展条件，实行多种模式和类型并存互补

　　从经济发达国家发展经历来看，人口老龄化与其经济发展呈现出正相关，一般是先富后老，而我国人口老龄化却不是这样，而是在经济欠发达，处于发展中国家水平时出现的，因此社会经济对人口老龄化的经济承受能力较差，并未具备发达国家雄厚的物质基础。因此，目前在全国范围内实行统一的老年护理社会保险制度有较大的难度。较为可行的方案是通过国家立法对护理保险的类型、模式及运作作出原则性规定，授权地方政府根据各地实际情况，通过地方立法确立各地区具体的老年护理社会保险制度。待经济发展到相当水平时再制定“护理保险法”及相关配套法律法规，实行统一的护理保险制度。当前一个时期，老年护理保险模式设计应当考虑以下一些因素：鉴于我国社会存在的较为明显的地区、城乡、职业等差异，老年护理保险模式的设计上应当充分加以考虑，针对不同类型人群设计多元化的护理保险类型。即在老年护理强制保险费用的承担上，实行“多主体共同承担”的费用承担机制，根据城乡差异，实行政府、企业、个人三位一体或者政府、个人两位一体的费用承担机制。考虑地区间的差异，不同的地区承担的政府主体及承担的保费比例可以有所不同。比如，可以省为单位规定本省内城镇职工老年护理保险费用政府、企业和个人承担的比例。经济条件好的东部地区，可以实行县级财政承担保险费用的政府部分。中部地区，地级(市)财政承担，地级财政有困难的省财政补充。西部地区，省级财政承担保险费用，省级财政有困难的国家财政补充。

　　1.对于城镇企业职工，在其参加的医疗保险体系中设立强制性的老年护理保险，作为医疗保险的附属险，保险费由企业与职工共担。由于目前我国城镇企业职工的医疗保险已经形成一定规模，可以作为推行这部分人群老年护理保险的依托，纳入医疗保险统一管理。医疗保险重在治疗，护理保险重在预防和护理，医疗保险和护理保险的统一管理，使得治疗和预防能够互相补充，节约成本，提高制度的运行效率。但在财政和资金管理上应当分别建立专门的机构，防止权责不清，帐户混同现象的发生。法定护理保险的参加者为所有参加法定医疗保险的在职劳动者，参加者的护理保险费与医疗保险费一起，从其收入中由企业扣除并代为一并缴纳。

　　2.对于城镇居民中的非职工，对于达到一定年龄，容易出现需要长期护理事由的人群，每人设立护理保险帐户，按照规定的保险费标准，按期征缴；年龄越大，征缴标准越高。政府财政视财力按照个人承担费用的一定的倍数或比例数同时缴纳入帐。考虑到中国的情况，在初缴费年龄的设定上，可以考虑从45周岁开始缴费，缴费期达到15年的被保险者可以停止缴费，最高缴费年龄不得超过65周岁。

　　对于这类人群众中失业或者属于低收入贫困人群的，其负担部分由政府承担。

　　3.对于农村居民，可以视其收入情况分为三种类型：

　　第一种：参加所在务工城镇的非职工护理体系。

　　第二种：参加劳务储蓄型老年护理保险。对于那些不在法定护理保险范围内，又无力购买商业护理保险的农村低收业群体，可以建立劳务储蓄型护理保险。劳务储蓄型护理保险采取个人账户的方法，将劳务小时数记入个人账户，储蓄的劳务小时数可以继承、转让，但是不可以换算成货币领回。劳务储蓄型护理保险的对象是那些对护理保险有需求，而又无法或无力参加法定护理保险和商业护理保险的群体。劳务储蓄型护理保险的目的在于帮助那些贫困群体在年轻健康时以劳务投入换取年老时享受他人护理服务的权利。劳务储蓄型护理保险既可以减轻贫困群体投保的经济负担，又可以促使互相理解、互相帮助良好社会风气的形成，使人们养成尊老爱老的传统美德。劳务储蓄型护理保险的实施可以社区或村为单位。设置专门的管理机构对个人账户进行管理。劳务储蓄型护理保险实行实物给付方式。

　　第三种：对于属于贫困人群的农村老人，采用政府全部负担的长期护理保险模式。考虑到我国国力有限，为节约费用，这部分人的长期护理问题可首先考虑建立老年互助之家，由政府出少量费用，由低龄健康老人向高龄老人提供服务，还可建立免费性质的托老护理中心。

　　4.对于享受国家提供的免费医疗、公费医疗的公务员或者参照公务员管理的人员、军人、警察等公职人员，可不纳入老年护理保险。但他们可以自行参加商业性的护理保险。

　　5.针对部分经济发达地区以及部分高收入人群，鼓励参与商业性护理保险。在实行社会化、福利化的护理保险的同时，我国还应当支持商业护理保险事业的发展。对于高收入行业以及高收入人群，鼓励其加入商业性的护理保险。商业护理保险的经营主体是商业性保险机构，它是作为法定护理保险的必要补充存在的，以填补法定护理保险的空白和提高护理水平。

　　(三)护理保险制度设计中的规范管理和政策引导

　　1.要科学划定护理服务等级，合理界定给付水平。据护理服务的内容不同，将护理服务划分为不同的护理等级，可以提高护理服务的效率和质量，降低护理费用。

　　2.要通过规范设计上的政策倾斜，引导和促使“居家护理”成为老年护理的主要护理模式。目前，老年护理模式主要分为居家护理和专门的护理机构护理两种方式。两种方式相比较，居家护理，护理人员上门服务这种方式更适合中国的养老观念和习惯。专业的护理机构虽然提供的护理服务质量较高，但在目前及相当时期内我国专业护理机构的护理床位少、专业人员缺乏，难以提供全面的专业护理，只能更多的把专业护理机构的护理对象放在那些生活完全不能自理且不适宜居家护理的老人身上，这对于最大限度地利用护理资源是完全必要的。要努力通过相关政策引导和优惠措施，实现居家护理人数达到需要护理人数80％以上的比例目标。

　　3，在尊重老人选择保险金给付方式的权利的同时，要引导实现以实物方式(即护理服务)给付为主要给付方式。在保险金的给付方式上，对于两种方式：护理保险金现金给付和护理实物，也即护理服务给付，要坚持原则性和灵活性相结合。对于护理专业机构护理的老人，应当规定保险金直接支付给护理机构，如果保险金高于护理费用，老人可以选择护理机构提供的附加护理服务，但不可领取超出部分的保险金。对于符合护理条件，选择居家护理的老人，要尊重老人对于保险金给付方式的选择权，可以选择护理机构上门予以护理服务，也可以直接领取现金形式的保险金，但是选择现金给付的，其保险金要予以20％以上的扣减，促使老人尽可能地选择接受护理服务。另外，在护理过程中，护理服务机构和人员还应当尊重老人对护理时间、方法、人员等的选择权。

　　注释：

　　①胡锦涛.高举中国特色社会主义伟大旗帜为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗.《中国共产党十七次全国代表大会文件汇编》.人民出版社，2007.38。

　　②马鸿杰等.老年长期护理保险研究[J].统计与决策.2007(20).124。

　　③同上。

　　④张宪.养老公共资源应向困难群体倾斜.法易网.2007-4-19。

　　⑤曲全龙.对老年残疾人供养问题的探讨.http://www.daliandpf.org.cn.2008-1-16。

　　⑥戴卫东.农村劳动力转移就业对农村养老保障的双重效应分析[J].中国农村经济.2005(1).76。

　　⑦汉瑞娟.国外应对人口老龄化困境的护理保险举措[J].实用医学杂志.2006(24).2939-2940。

　　⑧李超.关于我国长期护理保险制度设计的思考[J].商业时代.2008(2).74。

　　⑨何林广等.德国强制性长期护理保险概述及启示[J].软科学.2006(5).55-57。

　　⑩刘运蛾等.日本老年护理保险制度及其启示[J].护理研究.2008(5).1301。

　　(11)李浩.日本老年人生活护理保险制度的考察.[J].中国民政.2000(9).44。

　　(12)杨红燕.发达国家老年护理保险制度及启示[J].国外医学.卫生经济分册.2004(1).31-32。

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责任编辑：项 亮