【作者简介】张晓娣，复旦大学经济学院，上海　200433

　　【内容提要】根据居民年龄实行阶梯式医保个人支付率，理论上看，能降低医疗消费中的道德风险，并引导福利向老年弱势群体转移。动态CGE模型的实证模拟也表明，此举将减少未来的人均医疗支出，同时降低居民的社保缴费和税收负担。如果节省下的医疗花费用于储蓄，将促进资本积累和经济增长；如果用于为政府提供扩大公共卫生投入的资金支持，则能增加有效劳动供给、提高产出水平、提升居民要素报酬和转移支付收入，并在相当长的时间内控制人均医疗需求的上涨，大大减轻老龄化带给医保的资金压力。

　　【关 键 词】医疗保险体系；世代交叠动态CGE模型；政策模拟

　　中图分类号：F840.613　文献标识码：A　文章编号：1003-5656(2014)01-0065-11

　　一、导言

　　社会医疗保险制度的改革研究是我国政府和学术界高度重视的热门课题之一，也是社会保障体系中难度最大的一个险种，尤其是现阶段，随着人口结构老龄化和退休人数增加，医疗保障基金的支付压力越来越大，医疗保险资金筹集和制度的设计都面临新的挑战。在当前体制下，以下弊端尤为突出：其一，浪费与短缺并存。相较“公费”、“劳保”等旧体制，医疗资源浪费虽有收敛但仍然存在，据WHO保守估计，每年不合理医疗费用约占全部医疗费用的20%—40%；与此相反的是，相当一部分民众合理而必需的医疗卫生需求却无法得到满足。其二，基本医疗保险规定的起付标准偏高、最高支付限额偏低、报销范围偏窄，个人和家庭自费医疗负担仍旧不小，尤其对包括老年人在内的弱势群体。其三，国家资金对公共卫生服务的投入和责任承担不够，导致以预防保健为主要内容的公共卫生事业发展明显不足。

　　以上问题归根结底在于中国医疗卫生资源的配置不公平和利用无效率，这无疑将是国家推进医保改革的重点。基于此，本文设计了相应的政策实验方案——以居民年龄为基础，实行差异化的“阶梯制”个人支付率，即老年人少自费、年轻人多自费，并利用包含“健康”因素的动态CGE模型模拟其经济和福利效果，试图通过定量分析为完善中国医疗保险制度提供参考[1][2]。

　　二、我国社会医疗保险体系简述

　　我国的医疗保险属于社会医疗保险模式，主要特点是国家法律规定强制实施，通过缴费筹集医疗保险基金，医保基金采用合同结算并专款专用、医疗服务费用的支付采用社会定价收费并以医保给付为主。基本公共医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险制度(还包括事业单位医疗保险制度，部分地区还有公务员补充医疗保险制度)、城镇居民医疗保险制度、农村新合作医疗制度这三个各自独立的体系构成，其覆盖对象和筹资机制如图1所示。作为以上三大系统的补充，国家从2005年开始实行了大病医疗救助制度，包括城市大病医疗救助及农村大病医疗救助，救助对象为城市及农村低保对象、五保户及其他低收入及特困人群。筹资方式为财政补助，救助方式为“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”等。

　　图1　中国社会医疗保险体系结构

　　虽然目前医疗保险制度构建已初成规模，但医疗保障体系的发展和完善，仍旧面临诸多难题，其中最突出也是最关键的是：资金不足，导致老年人和大病重病患者得不到全面妥善的保障；有限的保险资金配置不合理，“短缺”的同时又被“浪费”和“过度使用”。与此关联的其它问题也引起学界的注意，例如，各级政府责任划分不明，财政支持缺乏明确的责任分担机制，造成政府对基本医疗保险的投资不足[3]；覆盖程度低，大多数农民工、相当多民营企业和三资企业的职工、个体工商户、外来劳动者还没有参保[4]；医疗和药品费用增长过快，看病贵已成为社会热点[5]；个人账户和统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则，又未能解决单位参保积极性不高和保险费筹集困难等问题[6]；医疗保障与公共卫生缺乏有效的结合机制，预防保健供给不足[7]；医疗服务和保障水平城乡之间、地区之间、社会阶层之间存在严重不均衡[8]等等。

　　国外以医保为对象的实证分析为数不少。Tokita预测了日本医保改革，指出应当提高共付率以鼓励私人储蓄，但随之而来的道德风险又会阻碍经济增长[9]。Iwamoto则认为个人支付率的提高对于降低医保支付压力收效甚微，应对老龄化根本的举措是使社会医疗支出与经济增长步调一致[10]。Dixon利用静态CGE研究了英国NHS医保体系，发现增加公共医保投入、改进公共医疗部门技术、引进外来医疗人才，能够显著提升社会福利和公平、增加非熟练工人收入[11]。Broer在动态CGE基础上评价德国医保改革，认为随寿命预期提高共付率的措施有利于降低本国的医保税率[12]。而在国内，尽管已经有相当多的文献对我国医疗保险制度存在的问题和弊端进行反思，并提出改革建议，但绝大多数还是限于论述性分析，没有上升到理论的层面，有限的实证研究也仅止于医院运行、居民花费等微观层面：如沈炳珍、陈畴镛根据代理和契约理论，从激励效应的角度分析了医疗支付成本高、医疗服务市场效率低的原因，并设计了能够在风险完全分担和提供克服“过度消费”和“诱致需求”的激励机制之间平衡的途径[13]；黄丞、李玮利用基本医疗保险体系的简化模型和个人收入弹性，计算了消费者的最优共保率，以抑制社会医疗费用的过快增长[14]；王海燕、尹盼盼通过供需理论、博弈论、道德风险与逆向选择及路径依赖等经济学原理对社会医疗保险存在的问题进行分析[15]。

　　与以往研究不同，本文将从宏观经济的层面，提出一种可能解决上述问题的具体措施，并在动态一般均衡的框架下，对这项措施进行情景模拟，定量考察它对社保体系、经济增长与代际福利的影响。这项政策实验为：实行年龄“阶梯式”医保个人支付率，令居民的医疗自付比重随年龄的增长而降低。