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　　从7月1日起，江西省直机关事业单位在职在编人员以及退休人员全部被纳入城镇职工医疗保险、大病补充医疗保险、单位补充医疗保险的覆盖范围，其医疗费用报销按城镇职工基本医疗保险制度和大病补充医疗保险制度执行。这意味着江西省直机关事业单位公费医疗由此走向终结。而据《人民日报》今年1月份的报道，中国已经有大约80%省份公务员取消了公费医疗，而实行医保。

　　为什么机关和事业单位取消公费医疗会成为媒体关注的热点？那是因为政府机构和事业单位的医疗报销体系迥异于企业单位：前者属于公费，就是说患者所有的医疗费用都是由财政承担；而企业员工的医疗费，则是通过个人医保账户中的款项支付。换句话说，政府机构和事业单位从业人员的医疗费用是由全体纳税人负担，而企业员工的医疗费则是由个人承担。

　　这样的差别，被学界形容为双轨制。这种双轨制不是一开始就有的，在相当长一段时间内，企业员工和政府机构人员的医疗报销制度是一样的，都是公费医疗。两者之间的差别从1998年开始，这一年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

　　为什么要进行这样的改革？一个显而易见的原因是财政状况出了问题。熟悉中国经济的朋友都知道，1998年在中国经济改革进程中占据了非常重要的地位，这一年开启了国企改革。国企为什么要改革？逻辑也很简单，那就是以往企业办社会的模式在市场经济中严重扼杀了企业的生机和活力，为了提高企业的效率，企业开始大幅度裁员———也就是媒体报道中所说的“下岗分流”。同时，对在编企业员工的福利项目也进行大规模的削减，企业员工的医疗费用不再由企业自行负担，而通过社会医疗保险制度来共同承担。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

　　之所以要在1998年启动城镇职工医疗保险制度改革，国企解困是一个因素，另外一个很重要的原因就是单一的公费医疗制度已经与当时中国的国情不相符合。如果说在改革之前公费医疗制度还具有一定的合理性———因为所有城镇居民都是享受一样的待遇，但是自从改革开放以后，一大批人在非公有制经济中就业，这部分人自然无法享受公费医疗制度，而很多时候依靠个人则无法面对突如其来的病痛。随着越来越多的人在非公有部门就业，这部分人的医疗成为一个问题，于是建立城镇医疗保险制度就成为一个迫在眉睫的任务。1998年的国企改革和医疗保险制度改革，恰好就这样结合在一起。

　　必须指出的是，1998年的城镇职工医疗保险制度的改革，为今日中国的市场经济立下了汗马功劳：一是减轻了国企的负担；二是非国企部门和国企部门共享一个基本的医疗保险制度，基数扩大之后使得个体的负担得以减轻。不过，这次改革也遗留了一个问题，那就是虽然国务院的文件中要求机关和事业单位要参加医疗保险，但是由于种种因素，在相当长一段时间内，公务员和事业单位的人员并不缴纳相关医疗保险的费用，而是沿用以往的公费医疗制度。不过，为了鼓励公务员参与医疗保险，国务院的文件还特别规定“国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策”。

　　公务员不参加基本医疗保险制度，一个很重要的原因是基本医疗保险制度所保障的力度要弱于原先的公费医疗制度。获取更大的利益是人的天性，由于没有外部压力，政府部门、事业单位和企业双轨的医疗制度就沿用至今。那么，为何现在已经有80%的省份取消公费医疗制度？在我看来，两个因素不可忽视，那就是随着社会意见表达渠道的多元，已经有越来越多的人对这种双轨制表示不满———为什么公务员就该享有优越于企业员工的制度？而近年来不断增加的财政开支也让政府部门感到心有余而力不足———尤其是社会民生领域内的财政支付的增加，政府财政必须开源节流。于是，医疗的双轨制就这样从双轨变成了一轨。

　　统一的社会基本医疗保险制度当然值得肯定，但是，公务员的医疗保险制度与企业员工的医疗保险制度是不是存在差异，目前还值得深究。正如前面所指出的，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定：“国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。”那么，这个医疗补助政策的内容是什么？这在目前还是一头雾水。

　　上世纪80年代经济领域的价格双轨制改革，有效地避免了体制转换过程中，由于价格剧烈变化引起的利益调整过大的震荡，减少了改革的风险。不过最后的结果还是从双轨变为一轨--计划轨服从于市场轨。社会领域的双轨制改革，任务比价格双轨制更加艰巨--因为价格双轨制并不涉及庞大的政府部门利益，而社会领域的双轨制，则是改革者的自我革命。因此，我们一定要对这个双轨制改革保持关注，一夜之内变一轨固然不可能实现，但是切不可忘记并轨，这可能是最为重要的任务。可喜的是，80%的省份已经做到。

　　（作者系上海金融与法律研究院研究员）

责任编辑：王村村