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国际基本医疗保障制度改革趋同:对“第三条道路”的解析
2014年05月16日 07:02 来源:《金融评论》(京)2013年3期第9~24页 作者:阎建军 字号

内容摘要:进入21世纪后国际基本医疗保障制度改革出现趋同,走向“第三条道路”。本文采取二维坐标分类方法,将基本医疗保障制度“第三条道路”的内涵界定为强制私营健康保险;探讨“第三条道路”兴起的原因,分析了强制私营健康保险何以有助于达成医改双目标的内在逻辑;并从实现医疗保障全覆盖出发,论述了引入强制保险机制的必要性。

关键词:医疗保障制度;医药卫生体制改革;健康保险;医疗保险;医疗市场

作者简介:

  【作者简介】阎建军,中国社会科学院金融研究所,副研究员。

  【内容提要】进入21世纪后国际基本医疗保障制度改革出现趋同,走向“第三条道路”。本文采取二维坐标分类方法,将基本医疗保障制度“第三条道路”的内涵界定为强制私营健康保险;探讨“第三条道路”兴起的原因,分析了强制私营健康保险何以有助于达成医改双目标的内在逻辑;并从实现医疗保障全覆盖出发,论述了引入强制保险机制的必要性。

  【关 键 词】医疗保障制度;医药卫生体制改革;健康保险;医疗保险;医疗市场

  JEL分类号:G22 I10 I11

  一、进入21世纪后国际基本医疗保障制度改革趋同:走向“第三条道路”

  在现代社会,资源配置的方式大致有三种,分别是政府、市场和公民社会。与之相对应,到20世纪末,国际基本医疗保障制度主要有三种代表性模式①:一是政府主导模式,以英国为代表;二是市场主导模式,以美国为代表;三是社团②主导模式,以德国代表。

  按照哈贝马斯(1999)于公共权力领域和私人自治领域的划分,可以进一步把基本医疗保障制度的典型模式有政府主导的全民医保和私人领域主导的医保两条道路,这里的私人领域包括市场和社团。

  2007~2012年,基本医疗保障制度的三个代表性国家先后通过了医改法案,上述大国的基本医疗保障制度已不存在纯粹的政府主导或纯粹的私人领域主导,而是二者有机结合,走向“第三条道路”。

  (一)美国基本医疗保障制度改革:走向“第三条道路”

  1.奥巴马医改前美国自愿私营健康保险在覆盖面上占据主导地位

  在美国,政府提供的基本医疗保障计划包括三类,分别是联邦医疗照顾计划(Medicare)、医疗救助计划(Medicaid)以及军人医疗保健计划。联邦医疗照顾计划(Medicare)面向65岁以上的老人、严重残障人士及需要做肾脏透析的病人等。医疗救助计划(Medicaid)面向贫困个人以及低收入家庭。绝大多数美国人被排除在政府医疗保障计划之外,只能通过购买私营健康保险③获得基本医疗保障。

  2009年,在美国总计3.04亿人口中,私营健康保险参保人数为1.94亿,占总人口比例63.9%;政府医疗保障参保人数为9317万,占总人口比例30.6%;此外,还有5067万人没有任何医疗保障。1987~2009年,私营健康保险参保人数占全国总人口比例平均在70%左右,政府医疗保障参保人数占全国总人口比例平均在25%左右(见图1)。

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  图1 1987~2009年美国私营健康保险和政府医疗保障覆盖人群占全国总人口比例

  数据来源:U. S .Census Bureau(2009)。

  2.奥巴马医改:健康保险从自愿私营走向“强制与私营相结合”

  2010年3月,在奥巴马政府推动下,患者保护与可负担医疗法案(The Patient Protection and Affordable Care Act,以下简称PPACA)被签署为法律。奥氏医改法案既实现了医疗保障的强制全覆盖,使得以中低收入阶层为主的四千多万没有健康保险的国民可以享有医疗保障;且保留了私营体制在基本医疗保障覆盖面上的主流地位。其主要内容如下:

  引入强制保险:①强制参保的要求。从2014年开始,符合条件的每一名美国公民必须投保,否则将被处以罚款。对个人的年度罚款将按照以下日程表实施:2014年为95美元,2015年为325美元,2016年为695美元。对家庭的年度罚款不超过对个人年度罚款的3倍,或2014年家庭收入的1%,2015年家庭收入的2%,2016年家庭收入的2.5%(Kaiser Family Foundation,2010a)。以下特殊群体免于强制参保:收入的8%低于最低成本的健康险计划保费支出的人群;收入低于个人所得税申报起点的人群(2009年税法规定的申报起点是个人9350美元,已婚夫妇家庭18700美元);印地安人、非法移民等特殊群体。为了帮助中低收入人群购买保险,从2014年开始,政府对收入在联邦贫困线水平133%~400%之间的个人和家庭以退税、税收抵免等形式进行保费补贴。拥有不低于50名全职员工的雇主应当为其雇员购买团体保险,如果有全职雇员通过当地的健康保险交易所单独投保并获得保费资助,该雇主将面临罚款,罚金是以下二者的较小者——为每名通过当地的健康保险交易所单独投保并获得保费资助全职雇员缴纳3000美元,或者为扣除30名全职员工之后的每名雇员缴纳2000美元(Kaiser Family Foundation,2010b)。②强制承保的要求。PPACA法案规定私营保险机构不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。一是禁止私营保险机构基于健康状况进行区别定价。二是对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制,例如,老人的费率不得超出年轻人费率的3倍④,吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍(Kaiser Family Foundation,2012b)。三是要求私营保险机构保单提供终生(lifetime)保障条款。除非投保人欺诈,禁止保险机构解除合同。四是把保险等待期限制在90天之内(从2014年1月1日起)。五是保险机构提高健康险保费将受到审核(Kaiser Family Foundation,2010b)。六是2010年以后,所有保险公司不仅要公布医药费用赔付支出,还要公布其他费用支出,2011年起大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%,小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80%,否则要求保险公司退还一定的保费(朱铭来等,2010)。

  完善私营保险竞争机制。①设立健康保险交易所。那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们可以通过保险交易所购买医疗保障。交易所最初主要为个人和小型雇主购买基本医保计划提供服务,在实施几年后,可以向大型雇主开放。交易所建立了统一的承保和费率规则,推行基本医保计划的标准化,实现众多私营保险机构基本医保计划的集中上市,增强了市场竞争。交易所还对拟上市的基本医保计划进行合格认证,减少了参保人的交易成本。②建立风险平衡机制。美国全部人口中的医药费用分布是高度不对称的,在强制私营健康保险的运营中,法律要求私营保险机构不得基于健康状况进行区别定价,这将导致一部分私营保险机构因为接受高风险投保人过多而出现高赔付,因此有必要建立风险平衡机制对接受高风险投保人的私营保险机构进行补偿,为私营保险机构之间的公平竞争创造条件。

  (二)德国基本医疗保障制度改革:走向“第三条道路”

  1.2007年德国医改之前:“部分强制+有限竞争”的基本医疗保障制度

  德国通过社会法典确立了以“法定健康保险为主,商业健康保险为辅”的医保体系。疾病基金会(Sickness Funds)是法定健康保险的运营机构,它是公法法人性质的非营利民间社团,按区域或者分行业等设立。2007年3月,法定健康保险覆盖了全德人口的88%,约7034万人;商业健康保险大约覆盖了全德人口的10%,约840万人(丁纯,2009)。

  2007年,德国法定健康保险赔付1454亿欧元,占德国卫生总费用的57.2%。2005~2009年,德国法定健康保险赔付占全国卫生总费用的比例都在56%以上(见表1)。

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  在2007年德国医改之前,德国基本医疗保障制度的特征可以概括为:

  (1)部分强制保险。中低收入人群必须参加法定健康保险,保费由雇主和雇员各自承担一半。德国高收入人群不被强制参加法定健康保险,可自由选择参加法定健康保险或商业健康保险,但一旦选择参加商业健康保险,就不得随意退出转而加入法定健康保险。

  (2)竞争受到过多限制。自由竞争的核心内容应当有三方面,一是公平的游戏规则;二是参保人可以自由选择健康保险机构;三是健康保险机构可以自由选择医疗服务机构。

  基于以上三个方面,德国健康保险体系存在竞争不充分问题:①游戏规则不公平。1992年的德国医改法案在法定健康保险体系引入风险平衡机制,主要考虑年龄、性别、丧失工作能力等因素,没有考虑疾病因素的影响,导致各疾病基金会之间的不公平竞争,诱发各疾病基金会的“撇油”行为,即争夺疾病风险较低的参保人。②参保人不可以自由选择商业健康保险机构。商业健康保险的老年医疗准备金不可携带,参保人一旦退出该商业保险机构,将损失老年医疗准备金。老年医疗准备金制度为参保人自由选择商业健康保险机构造成障碍。③法定健康保险机构只能参加与医疗服务提供方的集体合约,不可以自由选择医疗服务机构。

  2.2007年德国医改后:“全体强制+自由竞争”的基本医疗保障制度

  2007年,德国颁布《法定健康保险强化竞争法》(Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act),主要内容包括:

  (1)全体强制保险:一是强制参保的要求。在《法定健康保险强化竞争法》实施之前,约有20万的德国人没有健康保险(Lisac et al.,2006)。从2007年4月开始,所有的德国人必须参加传统型法定健康保险或商业健康保险。同时,在商业健康保险中引入一种低廉的“基本收费标准”,为参保人提供可负担的基本医疗保障。二是强制承保的要求。疾病基金会有义务向参保人提供多种形式的健康保险合同,使参保人了解医疗网络和费用情况并进行选择。商业健康保险机构也有义务与参保人签订“基本医保合同”,不得拒保(郭小莎,2007)。

  (2)强化自由竞争:一是建立“以发病率为基础的风险平衡机制”(Morbidity-based categories complement),引入更加公平的竞争规则。“以发病率为基础的风险平衡机制”与“中央卫生基金”同时启动。该制度在原先风险结构补偿因子(主要考虑年龄、性别、丧失工作能力等因素)的基础上,加入了对疾病因子的考虑,能够更全面地分析影响医药费用支出结构的因素,从而使风险平衡资金在各疾病基金会之间进行更加公平的分配,推动医疗保险机构间公平竞争,同时也为慢性病或重症患者得到更好的医疗服务创造了条件(Schang,2009),上述疾病包括心血管病、糖尿病、艾滋病等。二是推动疾病基金会和商业健康保险机构之间的平等竞争,规定二者都要向参保人提供基本健康保险合同。从发展趋势上看,有学者建议,应实现疾病基金会和商业健康保险机构之间的广泛趋同(欧伯恩德,2007)。三是参保人可以自由选择商业健康保险机构。2007年德国医改法案要求商业健康保险参保人的老年医疗准备金可携带,参保人一旦退出该商业保险机构,老年医疗准备金可转入其选择的另外一家商业保险机构。四是引入选择性合约(selective contract)制度。疾病基金会可以参加集体合约,也可以自由选择医疗服务机构并与之签署选择性合约,以此推动管理式医疗。

  (三)英国基本医疗保障制度改革:走向“第三条道路”

  1.2012年医改之前:英国国家医疗保障主导模式

  英国是世界上典型的实行国家医疗保障制度的国家,其医疗保障体系以国民健康服务系统(National Health Service,以下简称NHS)为主,商业健康保险为辅(杨星,2009)。国民健康服务系统的经费主要通过一般税和国民保险税筹措(丁纯,2009)。政府负责管理医保基金,举办公立医院,支付NHS医疗服务人员报酬,并根据集体负责的原则,向全体国民提供近乎免费使用的全面医疗服务。通过国营化,NHS系统把国民健康保险、医疗救助和医疗服务的提供混为一体。

  截至2011年9月底,在英格兰⑤,国营化的NHS系统雇员达135万人,职业医务人员达68.5万人(见表2)。

  据NHS于2008年公布的材料⑥,全英国的NHS系统每小时收到360次救护呼叫电话,每天接待150万病人,全职的全科医生平均每人每周给255位患者治病。

  2.卡梅伦医改

  2012年3月,由英国卡梅伦政府推动的《健康与社会医疗法案》(Health and Social Care Act)获得签署后成为法律。卡梅伦政府实施医改的目的是通过强化NHS体系内部的竞争,以提高国民健康服务系统效率并削减开支。内容可概括为以下四个方面:

  (1)以民间社团作为NHS运营的核心。在英国各地成立医师受托管理公会(Clinical Commissioning Groups,CCGs),其性质是法定公众团体(statutory public body),不准营利,实行会员制⑦。全科医生(General Practitioners,GP)必须成为医师受托管理公会的会员,专科医生、专业护士和非专业人士也可加入⑧。医师受托管理公会成为NHS医疗基金的管理机构,负责掌管NHS的大部分预算,代表患者利益,对患者所需的医疗服务进行规划和设计,作为购买方向专科医生和医院等付费,签署专科和住院医疗服务合同并监督其执行,促进医疗服务的整合。

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  医师受托管理公会的会员以全科医生为主体,原因有二个方面:一是全科医生作为NHS的守门人,更加了解患者的需求和当地医疗资源,有能力维护患者利益,帮助患者选择性价比高的医疗方案。二是可以构建激励兼容机制,英国全科医生属于私营性质,NHS按照全科医生签约患者的数量,对其执行按人头付费。如果全科医生愿意并能够维护患者利益,将获得更多的注册患者和人头付费。

  作为公众团体,医师受托管理公会的运行具有较高的透明度,依法公开举行会议、公布会议记录、并公布与医疗供给方的合同细节。医师受托管理公会的内部权力机构是治理委员会(Governing Body),治理委员会的理事除包括家庭医生外,还必须包括一位专科医生和一位注册护士,但为了避免利益冲突,这两位理事不得受雇于当地医疗机构。治理委员会的理事还必须至少包括两位医疗行业之外的人士,其中的一位作为病人和公众的代表,另一位负责对医师受托管理公会的审计和利益冲突等内部治理事宜进行监督。这两位业外人士必须担任治理委员会的主席或者副主席。

  从全民医保的基金形态上看,英国医师受托管理公会类似于德国的疾病基金会,二者主要在基金来源上有所不同,前者源于政府预算资金,后者源于会员缴纳保费。

  除了医师受托管理公会之外,英国医改法案还要求设立全国性和地方性的医疗消费者组织——健康观察组织(Health Watch),促进公众积极参与NHS事务,对当地的医疗服务改革发表意见,根据消费者投诉进行有关的维权活动。

  (2)成立新的政府机构——NHS管理委员会(NHS Commissioning Board),负责对医师受托管理公会实施监管,并负责管理初级医疗保健服务(Primary Care Services)(见图2)。要求英国医疗质量评估学会(the National Institute for Health and Care Excellence,即NICE),负责对各地医师受托管理公会的管理质量和效果进行评估。

  (3)减少中央集权。将国民健康服务系统(NHS)的公共卫生职能交给了地方行政当局负责。减少NHS的“官僚层级”,取消151家初级卫生保健信托机构(PCT)和10家战略卫生署(SHA),由医师受托管理公会取而代之(此法案只限于英格兰)。

  (4)加强医疗机构之间的竞争。所有的NHS医院成为基金会信托机构,为了从医师受托管理公会获得合同而相互竞争。鼓励私立医院与NHS竞争病人和服务。

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  图2 卡梅伦医改前后NHS组织体系对比

  资料来源:BBC Analysis: The NHS shake-up, http://www.bbc.co.uk/news/3 Apr 2012.

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