内容摘要：公立医院最重要的特征是公益性，公立医院改革最终目的是其服务应当是地理可及和经济可及。然而，由于对公立医院改革的核心问题和关键因素把握不准，缺乏全局谋划，往往出现顾此失彼，导致当前一些改革策略的推进效果与改革目标存在偏差，甚至出现悖逆。

关键词：

作者简介：

孙  敏

内容摘要：公立医院最重要的特征是公益性，公立医院改革最终目的是其服务应当是地理可及和经济可及。然而，由于对公立医院改革的核心问题和关键因素把握不准，缺乏全局谋划，往往出现顾此失彼，导致当前一些改革策略的推进效果与改革目标存在偏差，甚至出现悖逆。

关 键 词：医药分离  产权改革  全民医保

作者简介：孙敏（1981-），女，土家族，湖北利川人，经济学博士，中共大连市委党校讲师，主要从事产业组织、政府规制等方面研究。

当下，公立医院改革正如火如荼地进行。回归公立医院公益性质是本轮公立医院改革的重要指导思想，也就是说无论采取何种策略，公立医院改革的最终目标是最大程度地实现人人地理可及和经济可及。然而，当前一些改革策略的推进效果却与这一改革目标存在偏差，甚至出现悖逆。

一、公立医院相关改革策略分析

（一）医药分离与医疗费用控制

医药分离一直是公立医院改革的一个重要方向。因为很多社会人士认为“以药养医”体制是药价虚高的根本原因，是促进医疗费用增长的一个重要推手。^[1]因此，人民群众和改革决策者都期望通过医药分离遏制药品支出，减轻患者和医保机构的负担。这一期望忽略了一个事实，那就是推动医疗费用过快增长的关键因素是公立医院基于技术垄断性的诱导消费。如果不能克服公立医院的技术垄断性，就不可能遏制公立医院的诱导消费。药品只是公立医院实现诱导消费的载体之一，在对医院补偿机制缺乏整体设计的情况下，通过医药分离控制了药品方面的诱导消费，公立医院仍然可以把载体转移到检查设备和手术材料上，做大检查、动大手术，吃高端检查设备和高端材料厂商的回扣，弥补药品收入损失。近来出现的天价心脏支架便由此而生。并且国际经验证明，医药分离并不必然会对控制医疗费用具有正向作用，韩国就曾为医药分离付出惨重代价。跟中国一样，韩国也曾医药不分，医生不合理用药和诱导消费严重，民众医疗费用负担不堪重负，为解决这一问题，韩国在2000年强制推行医药分离，增设开药费和配药费，政府三次给医生涨工资，患者承担了更重的经济负担。

当然，医药分离对抑制药价具有一定效力，毕竟医药分离挫伤了医生开高价药、大处方的积极性。所以，我们鼓励医药分离，但是要想真正抑制医疗费用过快增长，治本之策是引入市场竞争机制，削弱公立医院的技术垄断性，同时实施有效的成本监管，促使医院控制医疗成本。

（二）产权改革与有效竞争

与其他市场一样，医疗市场的竞争结构直接影响医疗市场的服务价格、服务效率、服务质量。缺乏有效竞争正是当前中国公立医院价格畸高、效率低下、服务态度差的重要原因。正因为如此，引入社会资本进入医疗服务领域，促进医疗市场的有效竞争一直是公立医院改革的一项重要任务。并且社会资金也看好中国医疗卫生市场的大好前景，有着极大的热情进驻该领域。一个不容忽视的事实是，大量社会资本是要求回报的。过去大量民营医院的发展足迹也表明，社会资本进入的医疗市场往往是在医疗消费水平较高的大城市。这些地区往往也是公立医院比较集中的区域。客观上形成了盈利性医院与公立医院同台竞技竞争的格局。竞争的结果不言自明，大多数民营医院不战而败。^[2]原因很简单，医疗行业是一个资金密集型、技术密集型的行业，民营医院受到资金压力，无法购买先进、高端的医疗设施设备，也无法高薪引进顶尖的医学人才，民营医院规模普遍偏小，更多的是小型门诊部、诊所。同时，民营医院也缺乏政策支持，如难以成为医疗保险定点机构，导致大量具有医疗保险的患者不愿意选择民营医院。即使是看一个普通的门诊和疾病，病人往往也难以信任和依靠便民的民营医院，而是花费许多时间和精力去公立医院求医。病人大量集中于公立医院，公立医院的医生资源相对来说比较稀缺，病人得到的服务质量不如人意，由此产生医患矛盾冲突。当前，鼓励、支持、和引导社会资本进入医疗服务领域仍然是本轮公立医院改革的一个重要任务，但是，也有不少人担忧大规模引进民营资本，可能会造成新一轮医疗费用快速增长，毕竟民营资本的逐利性更加强烈。

所以，产权改革不是简单的国退民进，而是要进一步明确哪些领域公立医院可以退出，哪些领域公立医院还需要保留，保留多少等重要问题。

（三）全民医保与公立医院成本管制

建立全民医疗保险体系是顺利推行公立医院改革的重要举措。其道理在于，全民医疗保险制度，不仅能够让原先自费人群中那些看不起病的人群获得基本医疗服务，还能够通过集体谈判，在保证服务质量的情况下，以较低的医疗费用支出获取医疗服务，促使公立医院进行成本控制。而且对于公立医院来说，医疗保险制度使其获得医疗服务的资金不断增加。

但是医疗保险制度也可能导致患者不再关注费用问题，医生不再担心患者的支付能力，诱导消费更加难以控制，最终促使全民医疗费用节节攀升。事实证明，中国从2003年建立健全全民医疗保险体系以来，综合医院的医疗费用支出从2002年的3300.3万元上升到2009年的10437.1万元，年均增幅达17.9%。^①医疗费用的急剧膨胀使得医疗保险和财政面临压力。医疗保险面临的压力是：不仅需要支付老龄化、疾病谱系变化、经济条件改善等释放的人民群众医疗需求所产生的正常医疗费用，还需要支付医院诱导服务所产生的医疗费用。财政面临的压力来源于医疗保险资金赤字的可能，一旦医疗保险资金出现赤字，买单的只能是财政，而财政来源于国民税收，最终仍然是增加国民的经济负担。

毋庸置疑，全民医疗保险制度对于减轻患者经济负担作用巨大，也是实现社会公平的一种重要途径，但是，如何确保医疗保险资金的使用效率和维持其可持续性，应该是现阶段公立医院改革的重点和难点。

二、现阶段进一步深化公立医院改革的路径选择

综上所述，公立医院改革的某些策略设计无论是在理论上，还是在实践运用中都存在一些问题，与预期效果存在一定偏差，其关键原因在于对公立医院改革的核心问题和关键因素把握不准，缺乏全盘谋划的战略部署，往往顾此失彼。因此，现阶段进一步深化公立医院改革的首要任务是，准确把握公立医院现阶段改革的核心问题，统一部署，各项策略，同步推进。

（一）准确定位公立医院，确保公立医院提供最基本的服务

设置公立医院的初衷，是为了保证全体公民最基本的医疗服务需求得以满足。因此，公立医院的服务应当是基本的、低价的，设施设备、药品材料配置也应当是基本的。但是，反观中国的公立医院，在一轮一轮的扩张中，设施设备配置越来越高端，药品材料购进越来越高端，自然，其提供的服务内容也越来越高端，服务的价格也是水涨船高，公益性质日益淡化。在新一轮公立医院改革中，仍然存在相同地发展趋势。为何会出现如此反常的现象，在于政府对公立医院定位混乱。所以，当前公立医院改革的首要任务是准确定位公立医院，进一步明确公立医院服务的领域，服务的内容，服务的对象和服务数量，采取强有力的措施限制公立医院高端设施设备和药品材料购进和使用，留足余地促民营医院发展。

（二）完善落实支持政策，鼓励社会资本进驻医疗服务市场

2000年，国家实行医疗机构分类管理，公立医疗机构内部引入竞争机制。但时至今日，有效竞争的市场竞争格局尚未形成。其关键原因在于公立医院与民营医院享受的政策不一致导致市场机会不均等。所以，现阶段鼓励社会资本进入医疗服务领域，最关键的是完善落实相关支持政策，为非公立医院经营创造公平竞争的环境。一是在医保定点设置上、医保报销比例上给予民营医院与公立医院同等待遇；二是在民营医院发展初期，资助民营医院购买高端设施设备和药品材料，给予贷款、税收优惠政策；三是放松公立医院人才编制，鼓励公立医院对民营医院提供技术、人才等方面的支持。四是鼓励大型民营医院、民营医院集团化发展，如果民营医院实在发展缓慢，可以考虑把部分大型公立医院转制为民营非营利性医院，如此，才能落实公立医院的服务定位，同时又提高民营医院满足高端医疗服务需求的能力。

（三）合理分配医疗资源，加大基层医疗服务体系建设的投入

低收入群体由于生活条件差，身体素质也相对较差，本应比富人需要更多医疗服务。但是2008年第四次全国卫生服务调查结果显示，我国有38.2%的群众有病不就诊，其中有14.9%是由于经济困难；有21%应住院而没有住院，其中有70.3%是由于经济困难。这些数据充分显示了我国低收入群体享受的医疗服务机会少，缺乏公平性。世界银行数据显示，中国大城市占据了中国总医疗资源的80%，政府对公立医院的补贴大部分被富人享用。因此，在本轮公立医院改革中，要合理分配医疗资源，进一步加大对基层医疗服务的资金、设备、技术投入，改善基层医疗服务体系的硬环境和软环境；同时要不断改善基层人才待遇标准，吸引和留住医疗人才。唯有如此，才能让看不起病的低收入群体看得起病，才能留住想进城市大型公立医院看病的人，也唯有如此，基层医疗机构才能正常运转，起到促进公平，分流城市公立医院病人的作用，从根本上解决“看病难，看病贵”的难题。

（四）实施医疗成本管制，遏制诱导消费引起的医疗费用增长

对公立医院实行成本管制，是维持医保资金可持续性，减轻财政压力，切实降低百姓医疗负担的必然要求。管制的重点非常清楚，诱导服务，但是由谁来管制，如何管制是现阶段改革必须关注的重点。长期以来，中国一直采用卫生行政部门代行管制职能，由于卫生行政部门两位一体，利益共同，管制流于形式。因此，成立具有权威性和独立性的第三方管制机构是最理想的模式，可行的策略，只能是预算管理。^[3]不过成本管制必将带来医疗服务质量的新问题。显然，解决成本与质量的均衡难题，其有效策略还应是推行电子病历，充分利用计算机技术，搜集和分析成本、质量方面的信息，全面推行医院信息公开制度，加强医保机构、患者、会计师事务所，以及其他社会力量对医疗服务和医疗成本的监督制约。

注释：

① 由于医疗费用支出主要包括门诊、住院、药品三项，本文这三项数据是由综合医院的门诊收入、住院收入、药品收入转换而来，参见《2010中国卫生统计年鉴》。

参考文献：

[1] 马维胜.医疗改革的核心问题与未来出路[J].中国工业经济，2006（4）：20.

[2] 袁蕙芸，范关荣.营利性与非营利性医院划分的初衷与现实[J].中国医院管理，2005(4):10-11.

[3] 罗力.中国公立医院改革——关注运行机制和制度环境[M].上海：复旦大学出版社，2010.

责任编辑：孙宝灵  孔建会