“健康中国”战略实施的关键，在于建立一个强有力的基层医疗卫生服务体系，即“强基层”。中国政府2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》强调，要“以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力”，突出了基层医疗卫生服务供给侧改革在实现健康中国目标中的战略地位。然而，“健康中国”中“强基层”战略举措的各界解读，大多只是局限在卫生政策领域，并没有纳入国家治理体系现代化的总体框架之中，同时也常被狭隘地总结为经验之策，缺乏社会政策理论层面上的提升。本文探索的目的，正在于超越就事论事式的经验总结，拓宽分析研究的视野，将“健康中国”战略中的“强基层”之策纳入全球基本卫生保健体系改革的框架之中和中国国家治理体系现代化的轨道之上。

　　一、高度行政化：中国基本卫生保健体系所面临的挑战

　　与国际上基本卫生保健相对应的社区卫生服务，在中国已经有了近30年的发展历史，而其基础就是此前政府全力构建的公共卫生服务体系。模仿苏联模式，中国政府按照行政区划，在各地建立了卫生防疫站（所），组成疾病防治网。卫生防疫站（所）的行政级别分为省、市和县三级，分别受同级卫生行政部门领导。

　　在新中国成立初期，作为各地防疫工作的总协调者，中央爱国卫生运动委员会通过政治动员，在全国开展各种公共卫生运动。在改革开放时代，政治动员机制运作的力度和效力均发生递减，但中国公共卫生的制度和组织模式架构没有发生多大变化，依然呈现高度行政化的特征，只不过走上了制度化、专业化和国际化的道路。

　　从制度设计的角度来看，中国把社区卫生服务机构确定为基本卫生保健的骨干提供者和全科医生的主要工作场所，其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。可以说，这种制度设计考虑到我国的国情。然而，计划经济时代的遗产制约了基本卫生保健治理创新的制度选择。进入21世纪，基层医疗卫生组织和治理变革的实践依然在去行政化和再行政化之间摇摆，而后一种力量一直占据上风。

　　由此，中国基本卫生保健体系始终是在高度行政化的治理框架中独立运转，这同公立医院去行政化改革相当迟滞具有平行性。绝大多数公立基层医疗卫生机构走上了自主化之路，但法人化变革依然任重道远。在一定条件下，极少数公立社区卫生机构实现了民营化转制，也有一些民营社区卫生服务机构自发地出现。尽管如此，总体来说，公立机构依然占据主宰地位，行政机制的强化和泛化依然发挥主导作用。到本文撰就之时为止，药品零差率政策依然在实施，但高度行政化的“收支两条线”措施已经逐渐被取消，基层社区卫生服务机构的用药范围也逐渐超出了基本药物目录。与此同时，公立机构在服务提供的构成上也存在着一定的扭曲。按照规范，社区卫生服务原本应“六位一体”，即集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导为一体，但除医疗收入可变之外，其他各项服务的收入完全仰赖于定额财政补贴，于是有基层医疗卫生机构管理者把“六位一体”戏称为“1.5位”，即医疗服务占据了1个位置，而其他五项服务加起来仅仅占据了0.5个位置。简言之，尽管政府对基层医疗卫生机构的优惠和扶持不断且力度在不断加大，但迄今为止，以社区为导向的中国基本卫生保健体系依然孱弱。

　　显然，“健康中国”强基层战略提出的背景，是基层医疗卫生机构积弱不振的严酷现实。长期以来，中国医疗供给侧形成了以医院尤其是大医院为中心的服务供给体系。无论是资源汲取还是市场份额，规模较大的三级医院（尤其是三甲医院）均占举足轻重的地位。中国医疗卫生健康供给侧的这一格局被学界描绘为医院强、基层弱的“倒三角”或“倒金字塔”。这与世界上很多国家基本卫生保健体系强大的格局形成了鲜明的对照。如何从“倒三角”转变为“正三角”，即如何提升基层医疗卫生服务的能力，扩大并夯实中国医疗保健服务体系的基础，实现中国政府早已向世界卫生组织承诺的“人人享有基本卫生保健”的目标，无疑是健康中国战略的实施所必须面对的严峻挑战。

　　二、互动协同治理：基本卫生保健中行政、市场和社群机制的互补嵌入性

　　2013年中共中央十八届三中全会颁布《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，将去行政化确定为中国事业单位治理创新的指导方向。去行政化包含三方面的内容：一是在公共部门引入市场机制，通过市场治理实现诸多事务的协调；二是在公共部门中引入社群机制，通过社群治理实现公共事务的协调；三是完善行政机制的作用，助推、助长、规制市场机制和社群机制的运作。

　　行政治理以“命令与控制”为其基本特征，发生在所有大型等级组织、公共部门和政府机构之中，因此与等级治理相等同。当行政机制主导着一个国家的政治、经济、社会生活时，就构成了“行政化”的治理格局，亦即“官本位”的境况。市场治理的基本特征是“选择与竞争”，即基于市场主体间的自愿交易及其竞争。社群治理的基本特征是“认诺与遵从”，即相互密切关联的个体通过对某些共同价值观与社会规范的认同—承诺与遵守—依从来协调其活动。需要特别说明的是，行政、市场与社群治理并不是相互替代的关系。任何一种治理机制单独运作而达致善治境界的情形并非常态而是特例，一般而言，三种治理机制之间具有嵌入性。

　　事实上，在基本卫生保健领域引入市场机制和社群机制，以打破原有行政机制或等级治理主宰的格局，早已成为很多国家医疗卫生领域改革的一项重点内容，这一点在实行全民公费医疗（如英国）或全民健康保险制度的国家（如加拿大）更为显著。与实施社会医疗保险的国家相比，这类国家在医疗需求侧主要通过税收手段进行医疗筹资，在医疗供给侧主要依赖于“命令与控制”式的行政机制加以治理。其医疗供给侧的改革要旨在于减少行政机制的主导性，政府从公立医疗机构的主办者和管理者转型为掌舵者和监管者，并运用一些市场化的激励结构，强化民众对供方的选择权，增进供方绩效管理的有效性。

　　“健康中国”战略中给出的改革措施，同发生在世界各国的改革，在大的方向上具有平行性，尽管其具体举措和名称多有差异。在中国的语境中，这一改革方向被称为“去行政化”。进而，去行政化也不意味着完全取消行政机制的作用，而且完全取消行政机制的作用无论在任何组织层级和内部都既不可能也没有必要，而是要看行政力量以何种方式在市场化和社会化的过程中发挥积极有为的作用。更进一步，去行政化本身也要依靠行政力量的推进，这有赖于政府是否厉行政府改革，能发挥因势利导和能力促进作用，增进市场，激活社会，而不是简单地依赖于命令与控制型行政管控。基本卫生保健的治理需要政府、市场和社会行动者的协作与互动，但更重要的是，行政机制、市场机制和社群机制必须形成一种互补嵌入性的制度格局。行政化的力量越强，行政机制越具有统揽性，市场机制和社群机制的运作空间都会受到挤压，治理机制的互补嵌入性就愈加难以形成。

　　三、基本卫生保健治理变革三领域：国际经验与中国探索

　　在去行政化改革的大背景下，中国基本卫生保健的组织和制度模式也更趋多样性，并在如下三大领域引发治理变革，即决策权、控制权与剩余索取权配置；收入来源与补偿机制；人力资源管理与开发。

　　第一，决策权、控制权与剩余索取权的配置，体现为基本卫生保健提供者的组织制度模式和组织治理结构。在大多数国家，包括在市场机制较为完善的发达国家，政府在适当的地方和时期兴办一些公立社区卫生服务机构，或者高额补贴民办非营利性机构，以弥补市场和社会的不足，促进基本卫生保健服务提供的地区均等化。更为重要的是，公立医疗卫生机构在世界各地普遍存在，但这些机构却极少以高度行政化的方式组织起来，因而基本卫生保健的公立提供者也并非处在整个医疗卫生保健服务体系的底层。在高度行政化的公共治理模式这一点上，中国与世界其他地方构成了显著的差别，去行政化改革成为中国基本卫生保健公共治理变革的特色。值得提及的是，尽管中国幅员广大，各地差距较大，但是各地基本卫生保健体系的高度行政化却是别无二致的。

　　去行政化改革不仅是漫长的，而且还需要行政力量的推动，其推动需要新的理念、动力和契机，而这一艰难的探索在很多情况下呈现为一个从地方创新到全国推广的过程。整合医疗的中国实践就是这样的一种探索。中国的整合医疗一开始呈现为不同层级医院与城乡社区医疗卫生机构之间零星的结盟行为，随后一些地方政府加以推动，并形成了松散型医联体和紧密型医共体的组织模式，而后由中央政府加以推广。作为新型医疗卫生保健组织形态全球性普及的一种体现，整合医疗的中国探索对既有基本卫生保健体系高度行政化的格局形成了一定的冲击，也的确在一定程度上为基本卫生保健的去行政化改革提供了新的理念、动力和契机。

　　第二，收入来源与补偿机制不仅决定着供方的经济利益，也塑造着供方的激励结构，治理机制的互补嵌入性对于正确激励结构的塑造至关重要。政府财政投入和医保基金支付是基本卫生保健服务体系的重要财源。如果财政投入直接向供方拨款或给予补贴，这是一种行政化的投入方式；如果财政投入以代金券的方式向需方进行补贴，或者采用政府购买的方式，这意味着市场机制嵌入到行政治理之中。

　　在财政投入和医保支付中弱化行政机制、引入市场治理，藉此重构供方的激励机制，这一改革思路在深圳罗湖区、江苏启东市、安徽天长市、福建尤溪县和青海互助县等地有所探索，这同以往在既有行政化体制框架中推进医联体或医共体的实践有着显著区别。在深圳罗湖区，区政府将原区级医院和基层的社康中心整合为罗湖医院集团，实施一体化管理，而原有对各类医疗卫生机构的财政补贴与医保支付整合起来，基于总额预算制支付给集团，从而改变了医疗卫生健康服务供方的激励结构。江苏启东市、安徽天长县、福建尤溪县和青海互助县均名列国家级公立医院改革试点县（市），其在医疗集团、医共体和三医联动（即医疗、医保、医药改革联动）的整合实践中，均普遍注重财政补偿和医保支付改革，采用行政规制和经济激励相结合的方式，推进分级诊疗即健康守门人的制度化。这些都是行政机制与市场机制互嵌的具体实践，而对这些实践的理论提升依然有待学界全方位、多维度的探究。

　　第三，人力资源管理与开发是基本卫生保健体系能否运转良好的关键。无论是政府还是专业人士的社会组织（包括专业协会和工会），都对卫生医疗健康劳动力市场的运作有着深刻的影响，其中市场机制、行政机制和社群机制发挥作用的程度和方式，随宏观层次的国家治理体系的不同而不同。大体来说，有三种主流的国家治理体系：一是国家主义，即政府主导职业教育（公立大学）、市场准入（执业许可）、质量保证（认证），社会组织仅在执业培训和再教育、临床规范确立、公共关系、学术共同体维护等方面在政府的支持下发挥积极的作用；二是法团主义，即政府与专业人士的社会组织形成所谓“社会伙伴关系”，对涉及劳动力市场运作的诸多事务，通过集体协商加以解决；三是自由主义，即劳动力市场的运作基本上依赖于劳动合同制，而政府则致力于对契约订立和执行的制度性事务加以规制。缘于历史传统，法国和俄罗斯医疗卫生健康劳动力市场的公共治理基本上属于国家主义模式，但近年来大有向法团主义模式转型的趋势。西欧、北欧和南欧属于典型的法团主义，但其社会组织的集中化程度有别，而德国一般被视为法团主义的样板。英国一向处在国家主义和法团主义中间。美国则是所谓“自由专业主义”的典型。

　　中国医疗卫生健康人力资源的公共治理体系，看起来接近于上述国家主义模式，但实际上是一种特殊的国家主义，其特征是行政机制主导、市场机制辅助、社群机制边缘，其核心在于行政化编制制度主宰着卫生人力资源的管理与开发。作为计划体制的遗产，中国的人事编制制度具有独一无二的一大制度特点，即覆盖整个公共部门（事业单位）。因此，中国卫生领域初生的劳动力市场笼罩在行政机制的影子之中，无论是在庞大的公立医院体系，还是在孱弱的基本卫生保健体系，都出现了二元劳动力市场，即编制内和编制外人员。编制内外的区隔在医护人员当中造成了身份差异，不仅给公立医疗机构自身的人力资源管理带来诸多难题（如同工不同酬之类），而且还严重阻碍编制内人员或入编人员（即有望从编制外转为编制内）向民营机构的流动，对民营基本卫生保健组织发展的负面影响尤甚。

　　尽管学界有“取消编制、解放医生”的呼声，但行政化的编制管理到底应该强化还是弱化甚至取消，在很长一段时间内，既未形成新医改的热点，也从未在各级政府的决策层有过定论。在现实中，强化政府实施的编制管理的再行政化措施，与推行医疗卫生机构人事管理自主化的去行政化措施，往往并存。这一摇摆性格局已经存之多年，直到2015年，某些地方（如北京、深圳等地）才在事业单位整体性改革的大背景下出现了“去编制化”改革的苗头。2016年，去编制化第一次纳入到中央政府的医改政策议程之中，也逐渐成为舆论热议的一个话题，但去编制化改革显然是任重道远的。

　　结语

　　在“健康中国”建设进入新时代之际，中国基本卫生保健的治理体系亟待创新，其要旨是去行政化。在推进去行政化的过程中，公立基层医疗卫生服务机构必将经历深刻的组织变革，整个基本卫生保健体系必将经历治理模式的创新。

　　基本卫生保健治理创新所涉及的事务众多，包括供方的组织制度模式和法人治理结构、医保支付与财政投入共同形成的补偿机制、人力资源管理和开发的治理。就这些事务而言，政府职能转型是重要的，政府行使其职能的方式更加重要。特别需要注意的是，去行政化并不意味着政府退出，也不意味着行政力量作用的降低，尤其是在医疗卫生的筹资上，特别是基本卫生保健领域，政府发挥积极主导作用与公共财政运作方式转型，始终是并行不悖的。

　　“健康中国”建设中“强基层”战略的实施，在很大程度上有赖于将基本卫生保健体系的治理纳入到国家和全球治理变革的大视野之中，这需要作为去行政化改革主要推动者的行政力量改变行政治理的方式，从而将政府改革推向新的台阶，也需要社会政策研究者将中国基本卫生保健治理变革的零星实践提升到新的理论高度。

　　（作者单位：浙江大学公共管理学院。《中国社会科学》2019年第12期，中国社会科学网 禹瑞丽/摘）