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　　作者简介： 刘晓红，经济学硕士，中国社会科学院美国所助理研究员，研究领域为卫生经济学、美国医疗政策。本文特别感谢徐彤武研究员严谨细致的指导。

　　内容提要：奥巴马政府上台后，将医疗保险改革置于国内优先议程上，并加以积极推行。改革的标志性成果是2010年3月23日，奥巴马总统签署并颁布的《患者权益保护和可负担医疗服务法》（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA）。本文详细阐述了这一法律颁布前美国医疗保险市场的状况和问题，介绍了法律的主要内容，分析了法律实施后对美国医疗保险市场的影响。作者认为：医疗改革法律的实施将在一定程度上缓解无保险人群的增加速度，扩大医疗保险的覆盖范围，但由于多方面阻挠，美国难以实现全民医保的理想。美国医疗改革的活力在于富有创新性地对医疗融资系统、支付系统和配送系统的改革，它将在一定程度上提高美国医疗系统的效率与公平性。不过，综合性改革的缺失影响了改革的效率。

　　关 键 词：奥巴马政府 医疗保险改革 《患者权益保护和可负担医疗服务法》

　　第二次世界大战结束以来，如何有效地改革现有医疗卫生系统，扩大医疗保险覆盖范围，减少无保险人群，提高医疗卫生系统效率，一直是美国民众和政治家们激烈辩论的重要议题之一。2009年1月，奥巴马政府上台后，将医疗保险改革置于国内优先议程上，积极推进改革。2010年3月23日，奥巴马总统签署并颁布了《患者权益保护和可负担医疗服务法》（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA，以下简称“法律”）。该法律是自1965年美国政府创办医疗救助（ Medicaid）和医疗照顾（Medicare）计划以来最重要的公共政策立法。本文的目的是较为详细地论述法律颁布前美国医疗保险市场的状况和问题，介绍法律的主要内容，分析法律实施后可能对美国医疗保险市场造成的影响，以及改革前景的不确定性。作者力求通过这些研究，从中总结出一些有意义的启示。

　　一 法律颁布前美国医疗保险市场状况和问题

　　美国实行的是混合型医疗保障制度，没有全民医疗保险。整个医疗保险市场分为私营医疗保险市场和公共医疗保险市场两大部分。

　　（一） 改革前美国医疗保险市场的状况

　　美国现有人口约3.08亿，所有人口可以划分为私营医疗保险覆盖人群、公共医疗保险覆盖人群和无医疗保险人群。其中，有些人在某一时期内同时拥有公共医疗保险和私营医疗保险。

　　1.私营医疗保险市场：美国的私营医疗保险市场由两部分构成。一是通过雇主（即用人单位）获得的雇主型医疗保险， [1] 它由雇主自愿提供，雇员自愿参加（需要付费），享受税收减免。2009年，参加雇主型医疗保险的有1.69亿人，占总人口数的55.8%。[2] 二是直接在市场上购买的商业性个人、非集团医疗保险。这种医疗保险一般通过保险服务中介组织购买，不能获得雇主型医疗保险所享受的税收减免。2009年直接通过市场投保的有2721万人，占总人口数的8.9%。

　　2.公共医疗保险市场：美国的公共医疗保险市场包括7个保险计划：联邦雇员医疗福利项目（ FEHBP）、三军医疗保险（TRICARE）、退伍军人医疗保险（VHA）、印第安人医疗保险（IHS）、医疗救助（Medicaid）、州儿童医疗保险（SCHIP）、医疗照顾（Medicare）。医疗救助2009年参保人数为4775万人，占总人口数的15.7%。 [3] 医疗照顾2009年参保人数为4344万人，占总人口数的14.3%。 [4] 州儿童医疗保险计划是1997年成立的，目的是为那些不符合医疗救助计划条件的低收入家庭的儿童提供医疗保险，它由各州自行管理，联邦政府和州政府共同筹资，2009年750万儿童获保。

　　3.无医疗保险人群：2009年无保险人数有5067万人，占总人口数的16.7%。他们主要有三种人：少数族裔人群，尤其是西班牙裔；低或中低收入人群，2009年26.6%家庭年收入少于2.5万美元人群或小企业就职人群和他们的家属无医疗保险；18～24岁的年轻人群，他们在2009年的无保险率为30.4%。 [5]

　　（二)美国医疗保险市场存在的问题

　　1.无医疗保险人群问题

　　无医疗保险人群随着金融危机的爆发和深化进一步增加，这是由于失业人数的增加、持续失业造成原有医疗保险到期不能续保、雇主型医疗保险投保人数持续下降。由于美国企业国内外竞争环境恶化，医疗费用增加，使参加雇主型医疗保险的人口比例由2007年的59.3%下降到2009年的55.8%。

　　在个人、非集团医疗保险市场上，医疗保险公司拒保有既往史患者，当投保人被诊断出比较严重的疾病时，保险公司常以各种理由撤保。众议院的一份调查报告指出： 3家大医疗保险公司在5年内撤保2万例，为公司节约3亿美元。45个州允许医疗保险公司拒保，允许保险公司根据通胀水平提高医疗保险保费，拒保有既往史患者。癌症患者中10人就有1人无医疗保险，有6%的人因为诊断出癌症而失去了医疗保险。[6]

　　无保险人群带来更高的医疗费用和无偿付医疗费用问题。[7] 无保险人群增加带来更高的医疗费用。这首先是由于生存压力的增大和对未来负面预期的增加，让越来越多的无保险人群遭受更大的医疗风险，造成预防性医疗服务缺失。而这一人群健康状况的恶化，将导致劳动生产率降低，病情恶化和死亡风险增加，反过来进一步增加国民医疗费用的增长速度。这种情况在患有慢性疾病例如糖尿病和高血压的无保险人群中尤为突出。哈佛大学的一项研究发现：每年超过4.4万人的死亡是由于没有医疗保险所致。[8] 一项权威研究表明，造成美国个人破产的最主要原因是医疗债务。 [9] 62％的人破产素是因为患病。无保险人群最终可以通过急诊获得医疗服务，但这也导致无偿付医疗费用增加。 [10] 2001年无保险人群获得的医疗服务是享有私人医疗保险人群的一半，费用高达989亿美元，其中345亿美元，即35%是无偿付医疗费用。这些费用最终还是要由私营医疗保险计划和各级政府的公共医疗保险计划承担。

　　2.不断上升的医疗费用，为家庭、企业和政府造成沉重的压力

　　美国的医疗费用支出是发达国家中最多的，占国内生产总值（GDP）比例逐年增高。1960年国民医疗费用为275亿美元，占GDP的5.2%， 1990年占GDP的12.3%，到2009年达到GDP的17.3%。1998年到2008年这二十年中，GDP年均增长率为5.1%，CPI年均增长率为2.8%，医疗CPI年均增长4.2%，医疗费用年均增长率为7％，人均医疗费用年均增长率是6％。1998年人均医疗费用为4295美元，2008年增长到7681美元，增长79％。

　　2009年美国总统办公室关于医疗保险费用的报告中指出：美国医疗费用增长主要体现在以下几个方面：首先，家庭年均医疗保险费用从2008年的1.2680万美元增长到2009年的1.3375万美元，在经济下滑、失业率攀升的背景下，这让美国家庭难以承受。其次，医疗保险费用增长速度快于工资增长速度。1999年到2009年，美国各州医疗保险费用增长速度分别为88％到145％，而工资增长最高的州也仅为55％，远低于医疗费用增长速度。再次，经济不景气和医疗保险费用的上升给企业带来巨大经济压力。例如，家庭雇主型医疗保险保费增长69%，[11] 参与雇主型医疗保险的人数持续下降。最后，私营医疗保险公司为了追求利益最大化，寻找各种借口提高医疗保险费用，导致医疗费用增长过快。 [12]

　　2010年的总统经济报告指出：美国通胀调整后的中等家庭收入从1999年到2008年下降4.3%。公共医疗保险，医疗救助和医疗照顾项目支出的增加，以及无保险人群增长带来的无偿付医疗服务的增加对联邦、州、地方政府预算也是沉重压力。 在2008年国民医疗费用中，联邦政府和州地方政府共负担所有医疗费用的42％，占联邦总收入的36％，州、地方收入的24％，私营商业负担23％，占总收入的8％，家庭负担31％，其他私营部分为3％，占家庭收入的6％。

　　3，医疗服务不完善问题

　　美国医疗服务不完善现象比较严重。尽管美国的医疗费用占国内生产总值（GDP）的比例在发达国家中名列第一，但人口的平均预期寿命排名（世界卫生组织排名）2008年是第27位；[13] 婴儿死亡率排在第37位。在收入和教育程度相同的情况下，非洲裔美国人的婴儿死亡率是白人的两倍；处于社会经济最高阶层的人群比最底层人群预期寿命高4.5年。[14] 非洲裔美国人、印第安人、西班牙裔人等少数族裔的的慢性病发病率和死亡率较高。

　　大量研究表明，收入差距是导致缺少医疗保险和获得适宜医疗服务的主要障碍。[15] 另外，不同的医疗保险计划覆盖人群在获得医疗服务的途径和质量上存在很大差异：例如，有些医疗救助和医疗照顾项目的偿付标准和获得的医疗服务水平较低，病人往往需要通过看急诊才能获得大病治疗。大公司投保的雇主型医疗保险虽然让雇员能拥有多个可选择医疗保险计划，但共付比例和起付线的提高，雇员更多选择低保费高起付线的健保计划。许多批发和零售业的员工获得的雇主型医疗保险计划选择范围有限，企业的投保比例也仅为54％。[16]

　　二 《患者权益保护和可负担医疗服务法》与主要改革内容

　　2010年3月21日，美国国会众议院以219票赞成、212票反对通过了参议院版本的医改法案，奥巴马总统于3月23日签署并颁布了《患者权益保护和可负担医疗服务法》（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA）。法律继承了联邦医疗改革的渐进性特征，实施的时间跨度为10年。主要的改革措施有以下4个方面：

　　（一）扩大医疗保险覆盖范围

　　《患者权益保护和可负担医疗服务法》通过6种方式扩大医疗保险覆盖范围：第一，扩大医疗救助的覆盖范围。2010年4月1日起，允许各州扩大医疗救助覆盖范围。为低收入人群和家庭提供医疗救助的州将获得联邦配套资金。第二，个人、非集团医疗保险市场的医疗保险减免小企业税收。2010年到2014年是第一阶段，减免雇主为雇员提供保费的35%，小型非营利组织获得保费25%的税收减免。2014年进入第二阶段，减免雇主为雇员提供保费的50%，小型非营利组织获得保费35%的税收减免。第三，扩大青年人的覆盖面：2010年9月23日起，26岁及26岁以下年轻人，在不能通过工作获得其他医疗保险时，可以通过父母投保而获得作为子女享有的医疗保险；第四，创建临时性再保险计划以支持对临近退休年龄的雇员（55岁到65岁雇员）的医疗保险覆盖。2010年6月，拨款50亿美元，创建临时性再保险计划，为参加雇主型医疗保险计划的55岁到65岁的雇员及其配偶子女的医疗保险提供财务支持。2014年后由新交换中心来提供。第五，对有既往病史但没有保险的人群提供医疗保险。自2010年7月1日起建立全国临时保险计划，为有既往史且无保险，而且丧失医疗保险超过6个月的公民提供医疗保险。各州可以自己设立此类计划，若州不选择的话，联邦卫生与公众服务部（U.S. Department of Health & Human Services , 以下简称卫生部）将在该州设立此保险计划。从2014年起禁止歧视既往史人群，并应确保医疗保险覆盖那些参与临床试验人群。第六，从2014年起，每个符合条件的公民必须加入任一医疗保险计划，否则将支付罚款。免责人群包括保费负担超过家庭收入8％人群、印第安人等。

　　法律规定从2012年3月23日起，各州必须开始决定是否创立符合联邦要求的医疗保险交换中心。如果到2013年1月1日还不能建立，卫生部将介入并创建联邦医疗保险交换中心，或和地方非营利机构直接谈判在一个州或多个州内创建医疗保险交换中心。2014年最终创立以州为基础的医疗保险交换中心。国会预算办公室测算：当2019年法律全部条款得到实施后，各种医疗保险计划将多覆盖3200万人，但考虑到人口增长等因素，届时将仍有约2300万美国人没有医疗保险。

　　（二）规范私营医疗保险公司行为，消灭歧视性政策

　　法律对私营医疗保险公司进行了严格规范：第一，取消各种限制性条款，禁止医疗保险公司对医疗保险赔付设定限额、排除19岁以下有既往病史的青少年等歧视性政策；除非能证实是有目的地骗保，否则不准医疗保险公司撤销对已投保人员的保险支付；2014年在个人、非集团医疗保险市场上终结所谓“医疗核保政策”，即医疗保险公司不得拒保或者根据投保人的性别、医疗状况、医疗记录、索赔经验、遗传信息、家庭暴力证据、或其它医疗相关因素制定不同保险费率。保险费只能根据家庭结构、地域、精算价值、吸烟与否、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同。第二，规定最低医疗赔付率。医疗赔付率是指全部保险费用中花费在医疗服务上的费用比例。从2011年元旦起，所有医疗保险公司必须满足政府设定的最低赔付率：个人、非集团市场的赔付率为80%，大集团市场的赔付率为85%。为继续享有联邦税收优待，非营利的蓝十字和蓝盾医疗保险计划将达到85%的赔付率。 第三，对新出台的私营医疗保险计划提出要求：从2010年9月23日起，所有新医疗保险计划必须支付预防性医疗服务，例如乳房X光检查、结肠镜检查等。第四，政府建立专门的医疗保险申诉部门，为消费者提供申诉途径，创建外部评估体系。要求医疗保险公司对保费不合理上涨进行解释，有保费不合理上涨现象的医疗保险公司不允许加入2014年的新医疗保险交换中心。

　　（三）创立高风险患者管理池和再保险计划，提高医疗保险计划的可负担性。

　　高风险管理池和再保险计划的建立是从联邦和州的层级对医疗费用进行有效控制的重要措施之一。[17] [18] 从2010年6月23日起，所有无医疗保险超过6个月以及有严重既往史的美国人和合法移民能从高风险池中购买一款医疗保险产品。医疗保险产品将根据标准人群制定的标准费率进行收费，医疗保险将覆盖预期医疗费用的65%，既往史患者没有等待期。

　　法律还创立了三个再保险计划。第一，从2010年到2013年，为55～64岁退休前雇员提供医疗保险的雇主提供高成本索赔的再保险。对年人均在1.5万美元到9万美元的索赔，联邦再保险计划将负担雇主支付成本的80%，为此，联邦政府准备了配备资金50亿美元。此项规定有利于鼓励雇主为那些退休前雇员（55～64岁的雇员）提供医疗保险 。 [19] 第二，高风险疾病再保险：各州建立预期再保险计划。卫生部规定在50到100个疾病列表中识别高风险人群，不管实际成本是多少，再保险计划都将对提供医疗保险的保险公司支付固定费用。保险公司将根据他们在整个商业保险中的市场份额进行评估。大集团医疗保险在项目实施的前三年对高成本个人医疗保险再保险进行补贴。个人、非集团医疗保险市场将在2014～2016年间开始实施，3年的总费用估计为250亿美元。对于给高成本人群提供医疗保险的医保公司进行预先支付，从一定程度上抵消了逆向选择对公司的影响。第三，医疗费用阶梯式风险再保险。个人、非集团市场将在2014～2016年间开始实施，其目的是减少会计不确定性，通过那些低医疗费用医疗保险公司（年度实际医疗费用低于97%年度预期医疗费用）补贴那些高医疗费用医疗保险公司（年度实际医疗费用超过年度预期医疗费用103%）。

　　（四）强调预防与医疗生活方式的重要性，创建医疗保险良性竞争环境，推进配送系统改革，提高医疗效率

　　1.强调预防医疗的重要性与推广健康的生活方式。法律规定政府投资150亿美元建立预防和公共医疗基金，加强社区性医疗促进和预防研究。从2011年元旦起，医疗照顾计划将涵盖预防性保健服务，包括年度健康体检、健康风险评估和个人健康计划，受益人不额外承担任何费用。各州将因此而获得额外1%的联邦配套资金。其他相关工作还包括：增强跨学科的基础医疗团队的合作；加强医疗专家、护士、社会和精神医疗工作者、健康教育者和公共医疗护士的合作；提供社区基础预防服务、健康教育服务（如减肥、戒烟）等。

　　2.建设医疗信息技术和网络平台，提高医疗服务信息的透明度。2009年《美国复苏和再投资法》（American Recovery and Reinvestment Act, ARRA，即经济刺激计划）开始鼓励医疗信息化的基础设施。法律进一步增强了该领域的投资和建设。法律要求从2012年1月起强制实施国家改进医疗服务配送、疗效和人群健康战略，为大众提供高质量的、可负担的医疗服务。各州都要建立门户网站以便于消费者对私营医疗保险系统的各种医疗保险计划进行比较，确保消费者进入有效的申报程序，建立全国统一标准的保险评估模式，公开医疗保险评估，以便消费者能在购买医疗保险时进行对比选择。

　　3.支付方式由按服务额付费向以质量为中心的付费转变，并创建联合医疗服务配送系统。法律实施的支付方式改革主要有：提高基础医疗的支付比例；根据疗效对医院和医生提供的服务进行支付；构建负责任的医疗服务组织，形成处罚服务质量差的医疗机构的机制；提供额外财政补贴，鼓励医院和社区医疗机构签订合同术后患者进行康复治疗。 例如，从2012年10月1日起医疗照顾计划开始减少对高再入院率医院的支付 。 [20] 预计2013～2019年间仅通过减少可避免的30天再入院率，医疗照顾计划就有望节约1880亿美元。

　　三 《患者权益保护和可负担医疗服务法》生效后的影响及面临的挑战

　　《患者权益保护和可负担医疗服务法》是各政治力量相互妥协较量的产物，是渐进性改革在医疗系统的延续，改革时间持续长，面临的政策性变量众多，实施效果不确定，但它的实施对美国的医疗保险市场将产生深远影响，同时这个过程本身也面临众多挑战。

　　（一）法律实施影响的分析

　　1.促成联邦政府制定并公布国家健康战略。法律要求公开国家健康战略，并加强与公众的讨论。2010年11月，卫生部发布2010到2015财年战略计划。该计划中指出：2010年到2015年要达到以下5个目标：健康转型；科技创新；为美国人民提供高质量安全的健康服务，提高美国人健康水平；加强国家健康和公众服务基础设施和人力资源建设；提高卫生部项目的效率、透明度和问责制。这版策略计划与其他往年的计划不同之处在于即时对已有项目进展进行更新，更公开透明。

　　2.对医疗保险覆盖面和医疗保险费用将产生重大影响。根据一份研究报告表明，法律的实施将让美国无保险非老年人数下降到2780万，无保险人口将下降到8.3%。其中低收入人口下降最多，收入低于联邦贫困线200％的无保险人数将下降到1940万。无保险人群中60％的人将由被各种医疗保险计划覆盖。[21]

　　尽管美国医疗配送系统和融资系统将进行多方面的改革，但长期预算并不乐观：首先是医疗保险覆盖面的分阶段扩大，新创建医疗保险交换中心，这些将导致2010年到2019年医疗费用持续增长。另外，新政策产生的节约效应比不上医疗费用快速增长的速度。例如，最大的节约来自减少医疗照顾计划升级项目中对私营医疗保险公司的支付，但节约的费用仍不能弥补费用增长，任何现有联邦项目的节约项目都不能消除未来预算的赤字。

　　3. 联邦政府和各州在延续联邦主义传统的同时进行新的分工。联邦政府（主要是卫生部）负责的工作是：第一，卫生部掌管几乎1/4的联邦预算支出，2010年11月制定并报告5年内全国性的健康战略；2010年6月创建国家预防委员会，并颁布《国家预防和健康促进战略》，在互联网上公开讨论；第二，卫生部建立用于对比医疗保险方案的统一标准术语， 将对医疗保险公司的成本、质量和安全等进行评估。每年会同各州政府一起对不合理的保费增长进行年度评估并发布公开报告。第三，卫生部有责任在对各州、保险公司和消费者管理过程中确定哪些保费上调属于不合理增长。第四，卫生部必须协调其所属机构的重叠功能。例如，法律条款强调联合医疗配送——包括转诊、医疗之家、社区医疗组织、医疗之家等合作，但各种医疗服务的监管机构不同。如何协调不同机构之间的关系，同时照顾不同地域、种族人群的差异，在全国范围内制定统一标准，这对联邦政府而言是一项艰巨的任务。

　　各州政府的相关工作是：第一，需要决定是否创建一个医疗保险交换中心。交换中心需要提供的服务是：提供所有保险计划的标准化信息；确定相关补贴和医疗救助合作的资格；建立风险调控机制；对医疗保险计划的受益、营销、网络、质量等进行监管。凡决定不自己建立医疗保险交换中心的州，由联邦卫生部负责建立。第二，根据本州情况认定医疗救助计划的受益人资格。第三，对已有或将要有的医疗保险进行监管。各州必须决定他们怎样监管个人、非集团医疗保险市场，消除既往史除外政策；消除因健康状况、行业、部门、性别而造成的费率差，只允许因年龄（3:1）和吸烟与否（1.5:1）的保险费率差存在；第四，监督医疗保险保费费率的增长，评估保险费用和对医疗保险公司行为进行评判。目前25个州已经对保费上涨进行评估、否决或修订。各州的保险部门、医疗保险交换中心和州以及联邦卫生部密切合作，及时交换相关信息，相互解释各自要求和规定，明确和统一各自对保险公司和消费者的司法管辖区的理解和定义，通过这些努力才能较好地对医疗保险保费费率增长进行合理有效的监督。

　　4. 加强私营部门与公共医疗保险部门的合作，改革医疗系统的支付和配送系统，带动美国医疗系统转型。医疗服务支付机制的改革一直贯穿整个医疗改革进程。医疗服务市场中跨专业医疗集团和独立的小集团诊所等不同类型医疗服务提供方共存。不同地区有不同的医疗模式。支付机制的改革从“从实践中来”“由上到下”两种模式中不断总结推广而来，经历了从按服务付费到按人头付费、从健康维护组织（HMO）的兴起到现在探索价值型支付模式的不同阶段。支付系统和配送系统的改革特征有：第一，创新激励方式。全国性支付创新项目，包括建立以患者为中心的医疗之家，改变对基础性、康复性医疗服务的支付方式等，目的都是有条件地奖励高质量、高效率的医疗服务。这样做可以把患者的就诊和出院后的风险与医疗服务提供方进行捆绑，各方共同承担责任；第二，建立不同医疗保险项目之间的风险共担机制。在联邦或州政府一级建立高风险管理池，利用再保险计划来预防过度昂贵成本风险，或者提供风险阶梯来提供保护，为参与的医疗服务提供方提供更为公平有效的支付激励机制。第三，加强公共和私营医疗保险计划之间的合作。医疗照顾、医疗救助、儿童医疗保险计划、州雇员医疗保险计划和私营医疗保险公司都将采取卫生部推荐的支付模式。支付制度的改变将影响医疗服务提供方的行为，逐步将美国现有的分散医疗服务体系转变为联合医疗服务系统。第四，强化医疗基础设施的建设和信息共享，建立统一标准，提高医疗服务效率。法律大力推进医疗基础设施建设和电子病历、共享平台的应用，将美国的“治疗疾病”系统向“健康促进”系统转型，强调公共健康和预防医疗，推广健康生活方式、健全社区医疗机构并促进其与专业医疗机构的合作，创新医疗支付和配送方式，提高医疗效率，降低医疗费用。

　　（二）法律实施面临多方位挑战：

　　1. 政治上的挑战：两党对《患者权益保护和可负担医疗服务法》的态度可谓壁垒分明，其中一个重要的战线是围绕法律是否违宪的问题而展开的激烈政治斗争。 [22] 该法产生过程中的党派纷争剧烈，民主党人与共和党人的立场泾渭分明，这就使法律实施的不确定性大大增加。各州反对奥巴马政府医疗改革的势力针对《患者权益保护和可负担医疗服务法》发起了大量诉讼。截至到2011年3月初，已有5个联邦法院审理了相关诉讼。在裁决意见中，3名联邦法官认定医疗改革法律符合宪法；而两名共和党人任命的联邦法官认定该法违反宪法。美国2010年中期选举的结果是共和党占据众议院多数席位，法律的实施过程将无疑会遭遇各种阻挠。 [23] 2011年1月19日，由共和党控制的国会众议院通过决议，废除医疗改革法律。虽然这个决议不久便在民主党略占多数的参议院遭到阻击，但它正式拉开了两党围绕医疗改革进行新一轮斗争的序幕。

　　2. 财政上的挑战：金融海啸引发的经济危机使联邦政府与各州政府都面临严峻的财政形势。2010年美国政府预算赤字已达1.3万亿美元，2011年增加到1.6万亿美元。如果继续当前经济政策，到2025年联邦政府的税收将仅够支付债务利息、医疗保险和社会保障计划的费用。联邦政府对医疗救助和医疗照顾计划的支出占国内生产总值（GDP）的比例将由1970年的1％上升到2019年的超过6％，2029年将达到8％。2009年联邦政府为美国的医疗系统花费1万亿美元，其中医疗救助和医疗照顾计划支出7000亿美元，雇主型医疗保险税收减免2500亿美元，这些费用占国民医疗总费用的60％。目前各州面临自第二次世界大战结束以来最糟糕的财政状况，2009年州级预算赤字高达1360亿美元。为平衡预算，各州相继开始裁员或削减项目。而失业率高企，符合医疗救助资格人数增加，又必然推高医疗支出。在这样的背景下，各州如何保证有足够的资源实施法律，仍是一个挑战。同时，2011年至少24个州的新州长上任，且大多数为共和党人，法律的实施注定将面临更多困难。

　　3. 实施过程的挑战：首先，各级政府的监管负担加重。州和联邦政府在扩大医疗救助和州儿童医疗保险计划资格上各自承担不同比例费用，医疗救助的融资是根据符合医疗救助家庭在州中的占比来获得联邦资金的，而州儿童医疗保险计划是根据家庭收入和家庭资产来决定，两个项目的相互融合，将增加各州和联邦政府的监管难度，提高管理成本。配比模式的单一化又将加大不同州的差异和不公平现象；其次，计划增加的医疗服务面临配送难题。无保险人群现在主要依靠社区医疗中心和公立医院获得医疗服务。当医疗救助扩大范围后，获得医疗救助资格的无保险人群将通过该医疗保险计划的医疗服务提供网络获得更多的医疗服务。是否有足够的医疗机构为医疗救助医疗保险提供医疗服务？如果没有足够机构，是否需要提高对医疗救助的支付以吸引更多的医疗服务提供方进入？这些都成问题。

　　四 结论

　　各国的医疗卫生系统都与他们自己的历史和价值选择相关，对医疗系统的改革也充斥着各种争论、利益集团力量与政治权力的博弈，权衡和选择一直伴随着改革的每一个阶段，每一次改革所带来的新制度设计都有其优点，同时也不可避免地产生各种缺陷与问题。新问题又将引发新一轮的较量和选择。通过对奥巴马政府医疗改革观察，得出如下结论：

　　1.美国医疗保险市场的改革是渐进性的，是对医疗保险市场现存问题的改良。由于文化、社会、经济和政治多重阻止因素的存在，美国难以对其医疗服务系统进行全面彻底的改革。美国的政治体制决定只有在战争或经济严重衰退时才能实现重大社会变革，而在通常情况下，这个体制拒绝综合性的改革。除非现有融资系统带来的不公平、无效率让公众无法容忍，美国医疗系统才能进行综合性改革。 [24] 医疗保险改革涉及公众的基本价值观和意识形态问题，在围绕改革展开的大辩论中，约半数公众认为健康是每个人自己的责任，强调自由竟争和消费者的自主选择，强烈怀疑政府的作用。就医疗改革法律是否违宪而展开的法庭斗争和共和党废除改革法律的努力仍将持续。《患者权益保护和可负担医疗服务法》的颁布并不意味着实现全民医疗保险，但它在很大程度上推进了医疗保险覆盖范围的扩大。

　　2.《患者权益保护和可负担医疗服务法》的颁布，使联邦政府把全民健康管理提升到国家战略的高度，并发布了相关计划，从国家层面对国民保健进行干预，这是一个突破。从联邦层级对全民健康实施宏观管理，有利于控制全民保健费用的快速增长，合理有效管理和配置有限的医疗资源，提高医疗效率。这是对以市场导向为主的美国医疗系统的一个纠正机制。但在国民普遍敬畏市场、怀疑政府的能力并崇尚自我价值的美国，这一全民健康管理战略的实施深度和有效性还有待观察。

　　3.美国的医疗保险改革过程充满了不确定性，面临众多困难：法律实施的时间跨度过长，联邦政府面临着历史上最高的财政赤字，经济复苏乏力，失业率居高不下，两党政治分歧依旧。法律的实施将给今后的联邦政府和各州政府带来巨大的财政压力；经济衰退使无保险人群增加，因无保险人群存在而引发的问题将长期化。虽然目前的改革有效地减少了无保险人群的增长速度，但经济危机的持续，医疗成本的增加，人口老龄化以及新技术、新药物的使用推高的对医疗服务需求等因素将可能进一步激化医疗保险市场的原有矛盾，也可能使降低医疗费用增长速度和提高医疗保险市场效率变得更为艰难，但也有可能推动美国医疗系统进行进一步的改革。

　　4.在解决医疗领域的公平和效率问题上，奥巴马政府的医疗改革提供了一个特殊的实验性例证，其中的许多具体制度设计或思路对其他国家不乏参考、借鉴价值。医疗保健产业无疑是美国具有核心竞争力的产业。美国政府会继续试行改善管理医疗系统，提高医疗服务效率，降低医疗服务费用的各种政策。美国医疗系统中最有生命力的就是一系列来自基层并富有创新力的改革措施或机制，如：建立高风险管理池和多个再保险系统，降低医疗保险保费的增长率；禁止各种不利于患者的保险行为，增加对患者预防性医疗服务的覆盖和慢性疾病的管理；利用公共医疗保险计划支付机制的改革，推进基于医疗价值付费模式的推广，以社区为基础的多层级医疗服务提供方的合作机制的建立，对慢性疾病患者加强管理和预防医疗的推广；大力建设医疗基础设施，和电子病历，医疗平台的建设，医疗信息的共享和及时更新反馈，更有利于医疗监管机构简化管理，提高效率；建立支付系统改革快速推广机制等等。上述措施的实施，从长期看将在一定程度上缓解医疗费用的增长速度，就短期而言，将会增加医疗费用的支出。

　　注释：

　　1 雇主型医疗保险，雇员通过工作，经雇主提供集团性医疗保险计划。二战期间，美国实施工资管制，为了吸引更多更好的劳动力，雇主自愿提供雇主型医疗保险。雇主型医疗保险因为通过工作而获得，属于集团性医疗保险，获得政府税收减免，同时在与医疗保险公司谈判时能获得一定的价格优惠，还能有效避免个人、非集团市场中的逆向选择，它在美国的医疗保险市场中占据主要地位。由于保费的快速增长，雇主型医疗保险近几十年来有下降趋势。

　　2 Denavas-Walt, Carmen. “ Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States:2009 ”. U.S. Department of Commerce. U.S. Census Bureau. September. 2010.

　　3 医疗救助是1965年设立，为穷人提供的医疗保险，由联邦和州政府共同融资，各州在服从联邦政府指导下制定有自己的灵活性的医疗救助项目。因为偿付标准较低，功能受限，通过为大众服务的公共医院和私营医院，有资格的穷人获得有限的医疗服务。例如，医疗救助一次就诊，典型州支付每次20美元，而同样的就诊私营医疗保险支付50到70美元。低水平的偿付导致有资格人群不能得到及时和常规性医疗服务，只能通过急诊，病情严重时获得医疗服务，进一步推高国民医疗费用。

　　4 医疗照顾，1965年设立。在《社会保障法》第18条中，是为老年人群和残疾人设计的医疗保险。1965年《社会保障法修正案》中，在《社会保障法》第2条下建立为退休、遗属和残疾的老人建立医疗保险福利。1966年首次实施，医疗照顾覆盖人群为65岁以及65岁以上老人。1973年，下面人群获得医疗照顾：获得超过24个月的公路退休残疾现金福利人群和社保资格人群，肾病晚期患者等。2001年7月肌萎缩性脊髓侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis）允许免除24个月等待期直接获保。

　　5 “Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2007”. available at http://www.census.gov/prod/2008pubs/p60-235.pdf. U .S. Census Bureau.

　　, “Health Insurance Coverage:2007, Table HI01. Health Insurance Coverages Status and Type of Coverage by Selected Characteristics:2007”. U.S Census Bureau .

　　available at http://pubdb3.census.gov/macro/032008/health/h01_001.htm.

　　6 Waxman, Henry J.,and Barton, Joe “Memorandum to Members and Staff of the Subcommittee on Oversight and Investigations: Supplemental Information Regarding the Individual Health Insuranc Market” .U.S. House of Representatives. Committee on Energy and Commerce. June 16. 2009.

　　7 无偿付医疗费用是指那些既不是个人自付费用也不是私营医疗保险或公共医疗保险支付的那部分医疗费用。

　　8 Wilper, Andrew P. etc. “Health Insurance and Mortality in US Adults”. American Journal of Public Health. December 2009. vol 99. No.12. available at http://pnhp.org/excessdeaths/health-insurance-and-mortality-in-US-adults.pdf, retrieved by Jan 18 .2011.

　　9 Himmelstein, David U. etc. “Medical Bankruptcy in the United States, Results of a National Study”, available at http://www.washingtonpost.com/wp-srv/politics/documents/american-journal-of-medicine. retrieved by Jan 18 2011

　　10 Hadley, Jack and Holahan, John “The Uninsured Use, and Who Pay For It?” Health Affiars, available at http://content.healthaffairs.org/content/early/2003/02/12/hlthaff.w3.66, retrieved by Jan 19 2011.

　　11 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust. “Employer Health Benefits:2009 Annual Survey”, Menlo Park, CA, and Chicago, IL: Henry J. Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust. 2009.

　　12 Executive Office of the President. “The Burden of Health Insurance Premium Increases on American Families”. available at http://www.whitehouse.gov/assets/documents/Health_Insurance_Premium_Report.pdf_

　　13 Braveman P, Egerter S. “Overcoming Obstacles to Health , Report to the Commission to Build a Healthier America”, Robert Wood Johnson Foundation. 2008.

　　14 “Overall Infant Mortality Rate in U.S. Largely Unchanged: Rates Among Black Women More than Twice that of White women”. CDC. National Vital Statitics Report 2007. 55 Congressional Budget Office. “Growing Disparities in Life Expectancy”.

　　available at http://www.epi.org/economic_snapshots/entry/webfeatures_snapshots_20080716

　　15 “ How Trends in the Health Care System Affect Low-Income Adults: Identifying Access Problems and Financial Burdens”. Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. Dec 21. 2007.

　　16 Mulvey, Janemarie. etc. “Health Insurance Premium Assistance for the Unemployed: The American Recovery and Reinvestment Act of 2009”. available at : http://www.policyarchive.org/handle/10207/bitstreams/18891.pdf

　　17 高风险管理池是指对高医疗费用风险人群，如既往史患者、慢性疾病患者等人群进行管理。这部分人群在个人、非集团医疗保险市场中常因为高医疗费用风险被保险公司拒绝参保。

　　18 再保险是为了对医疗保险公司或自我保险的雇主提供保险，目的是帮助保险公司或雇主控制不确定的医疗成本增长。再保险的设立有三个目标：补贴医疗成本；控制逆向选择，增加确定性。这些再保险计划也是从现有项目中演变而来的：例如，90年代中期个人、小集团医疗保险市场改革核心就是建立行业融资的再保险库。2001年，纽约市用再保险为低收入无保险人群提供补贴。

　　19 2009年55～64岁的成年人中有13.8％的人没有任何医疗保险。

　　20 2009年，医疗照顾支付的急诊住院治疗中，20％患者出院后30天内再次入院，33％患者60天内再入院。

　　21 Buettgens, Matthew etc. “America Under the Affordable Care Act”. December 2010. available at http://www.healthreformgps.org/wp-content/uploads/RWJ-Urban.pdf.

　　22 奥巴马签署《患者安全和可负担医疗法》后，全美联邦地区法院收到超过20起独立诉讼，起诉该法违宪。http://www.reuters.com/article/idUSTRE6363NL20100407?pageNumber=1, (retrieved September 29,2010)这些起诉主要对法律的四个条款有异议：第一，个人责任:法律要求2014年1月1日起个人或者拥有医疗保险，或者以税收形式支付罚款。第二，医疗救助资格扩大:法律要求各州2014年1月1日扩大医疗救助资格，为收入在133％联邦贫困线以下非老年人提供医疗救助。第三，医疗保险市场改革:联邦法律通过对医疗保险公司控制某些行为，要求医疗保险公司和自我保险的医疗保险计划不考虑个人或集团医疗状况提供医疗保险和续保，不在实施各种年度或终生限额。第四，雇主责任:法律要求雇主必须提供医疗保险计划选择或者缴纳符合补贴雇员数的罚款。from:Katherine Hayes and Sara Rosenbaum，“ Legal Challenges to the Affordable Care Act”. December 14. 2010. available at http://healthreformgps.org/resources/health-reform-and-the-the-constitutional-challenges/

　　23 Sack, Kevin “Terrain Shifts in Challenges to the Health Care Law”. New York Times. Dec. 28. from http://www.nytimes.com/2010/12/29/health/policy/29legal.html?_r=1&scp=3&sq=health%20policy%20constitutional%20challenge&st=cse retrieved by Jan 15 2011.

　　24 Emanuel, Ezekie J. and Fuchs, Victor R. “Helath Care Voucher_A Proposal for Universal Coverage”。 The New England Journal of Medicine. March 24. 2005. available at http://healthpolicy.stanford.edu/events/who-favors-national-health-insurance-who-opposes-it-and-why/,retrieved by Jan 16. 2011.

　　Aron HJ. “Serious and unstable condition:Financing America’s Health Care”. Washington, DC:Brookings Institution. 1991.

　　责任编辑：王萍