【作者简介】宁德斌，湖南中医药大学管理与信息工程学院副教授，ningdebin@163.com。

　　【内容提要】医疗服务公益性是政府责任已经成为人们的共识，但由于政府的双重人性假设冲突，如何确保政府履行责任仍是一个问题。从医疗服务公益性和医疗服务体系的特点出发，构建政府责任机制成为一种可行的选择。这一机制包括基于责任范围动态性的目标确立、基于回应性的责任规范和基于多元协同的政府治理。

　　【关 键 词】公益性/政府责任/目标动态性/回应性/政府治理

　　近年来，在围绕“看病难”、“看病贵”所展开的研究中，不同的学科对政府责任进行了广泛的探讨，议题主要集中在“政府应担当什么责任”和“政府责任为什么会缺失”两个方面，这些研究给我国医疗卫生改革提供了丰富的决策依据。然而，不管是“奥尔森困境”或“布坎南失灵”，还是“诺思悖论”或“阿罗不可能”，都提出了一个非常严峻的挑战：政府如何才能有效地担当这些责任呢？

　　在关于政府责任的研究中，存在两个突出的困惑。第一个困惑是关于政府责任的人性假设冲突。一方面，政府被公认为是公共利益的代言人；另一方面，政府也是理性人，如何克服政府作为理性人，特别是经济人的弱点，使公共利益成为政府实质的目标和行动准则，是首先要加以解决的问题（史云贵，2007）。公共利益是一个动态的概念，它随着环境的变化而变化。第二个困惑是由于政府的效率动机缺失，对政府履行责任的动力和政府决策的科学化产生不良影响。虽然对政府责任的内涵有着不同的理解，但是政府责任机制构建的核心是在动态的目标下规范政府职责，并使政府获得持续开展公益行为的动力。

　　一、政府责任目标的动态机制

　　（一）政府责任范围的动态性

　　在20世纪90年代初露端倪的“看病难”（这里所说的“看病难”不同于80年代以前的总供给短缺，而是指供给结构的不合理，如城乡差异、地区差异、基层服务与医院服务之间的结构不合理等）、“看病贵”问题日渐凸显的时候，对这一问题的表现及其原因的分析共同指向了政府的“越位”和“缺位”。具体到医疗服务领域，政府的“越位”表现为对医疗服务的产品供给行政干预过多，而“缺位”则表现为政府没有承担医疗服务提供的公益性责任。

　　不管是政府“越位”还是政府“缺位”，都涉及一个判断标准，这就是政府应该发挥什么样的作用，履行什么样的职能。政府责任与市场功能是一个相辅相成的范畴，事实上，关于政府与市场关系的话题在经济学领域由来已久，如从亚当·斯密以“看不见的手”和“守夜人”到凯恩斯主义；从新公共管理运动到新自由主义学派，等等。在医疗卫生领域同样如此，从英国的国家医疗服务体系（NHS）到美国的医疗市场体系；从德国的社会保障体系到新加坡的公立医院重组；从英国内部市场（Internal Market）、市场化（Marketization）的兴起（Alan, 2008）到美国国家医疗安全网（National Healthcare Safety Network）的构建（Dov and Arleen, 2010），等等，持续地对政府职能提出了挑战。有意思的是，这场争论和变革还在继续，其中一个重要的原因就是政策环境的改变。尽管争议颇多，但在政府职能方面已经形成一个共识，那就是在一个以市场为基础性资源配置手段的社会体系下，政府在社会经济活动中的职能大体可以概括为两个方面——使市场运行更有效率和弥补市场供给的缺陷。因此，政府责任随着市场的变迁而变化，当市场制度比较完善的时候，政府的责任范围就界定在“为穷人提供帮助”上，不需要它对市场进行过多的干预。而当市场体系不成熟时，“市场失灵”将表现出非常复杂的特征。对市场干预首先需要政府识别是否存在“市场机制不健全”，因为市场机制的完善程度对于“市场失灵”具有乘数效应，即市场机制越是不健全，“市场固有的缺陷”就暴露得越深刻，影响越广泛。对“市场机制不健全”和“市场固有的缺陷”的判断是否正确将影响政府责任的有效性。回顾20世纪80年代中后期至21世纪初我国的医疗卫生制度变迁，其特点被有些学者认为是“伪市场化”，这种“伪市场化”使市场机制很难有效地发挥作用，以至于市场运行秩序混乱，机会主义盛行。

　　（二）基于动态性目标的需求捕捉机制

　　作为公共利益的代言人，动态地把握公共需求，是确立目标、规范责任的基础，如何才能动态地了解社会对医疗服务的公共需求呢？这就需要政府具有完整的需求捕捉机制和判别机制。

　　1.及时把握医疗服务需求的变化

　　第一，分析医疗服务需求与利用情况。目前，我国没有医疗服务需求与利用的统计体系，以国家卫生服务调查为基础的数据获得途径，与西方国家的家庭健康询问制度相比较，缺乏经常性、系统性、连续性的特点，因而对城乡居民的医疗服务需求与利用情况不能作出深入、全面、及时的分析，无法及时把握医疗服务需求与利用的变化特点。产生这一结果的一个重要的原因是我国的基层医疗卫生服务体系不健全，社区医师制度还不能充分发挥其作为宏观决策信息来源的作用。

　　第二，判断医疗服务需求的变化特点。一直以来，学术界关于医疗服务需求的研究十分广泛，从医疗服务需求的市场变化特点来看，国内外学者关于医疗服务需求弹性的研究，得出了基本一致的结论，认为医疗服务需求的价格弹性小，而收入弹性地区差异大（Paul, et al., 2005）。从病人的需求行为来看，国内有研究表明，居民（患者）在就医之前愿意寻找质量标志物来求得质量与经济的统一（王俊等，2008）。医疗服务需求的低价格弹性，表明了医疗服务需求的基础性作用。这种基础性作用不仅表现在个体成长与发展方面，更表现在它是促进人的全面发展、构建社会主义和谐社会的基础与保证。

　　2.判断医疗服务的公益性水平

　　目前，对于医疗服务公益性尚无一致的理解，按照新医改的精神，医疗服务公益性可以理解为两个方面：一是基本医疗服务均等化；二是医疗服务产品安全、有效、方便和价廉。基于此，可以将医疗服务的公益性加以具体化和量化，并以实际运行数据与之进行比较，以判断总体的公益性水平。

　　从基本医疗服务均等化的角度，可以从基本医疗服务资源配置的公平性、医疗保障的覆盖率、医疗服务利用率，特别是贫困人口医疗服务的利用率等角度来构建指标体系。从公益性医疗服务的产品属性角度，可以从产品质量和产品价格两个方面来构建指标体系，例如，区域内医疗服务技术质量指标、区域内医疗服务平均价格与区域内人均可支配收入的比例指标、贫困家庭个人医疗费用支出占家庭全部医疗费用的比重，等等。

　　3.分析医疗服务公益性的政府责任范围

　　一方面，在现实状态下，分析公共服务供给不足的原因究竟是政府“缺位”效应还是政府“越位”效应。我们知道，基本医疗服务中的一部分供给是出于将健康作为一项基本人权的尊重，比如贫困人群的基本医疗服务是市场所不愿意提供的，当政府供给严重不足而出现“缺位”时，这些服务产品就出现了短缺。而当政府“越位”时，尽管政府投入可能与社会经济发展水平相适应，但是当投入所形成的公立医疗服务机构成为医疗服务产品供给主体的时候，“政事不分”的体制也会使公立医疗服务机构效率低下，从而可能造成供给不足。另一方面，政府在制度建设方面的作为将影响市场化进程，进而影响政府的公益性责任范围。因此，政府必须随着市场制度的完善、社会经济的发展和政府作用的发挥，判断医疗服务需求会发生怎样的变化，人们的就医行为会出现怎样的改变，医疗服务价格的变化特点是什么，等等，这些信息是政府主导市场制度变迁的基础。

　　二、政府责任的规范机制

　　（一）政府的回应性

　　不论是政府的“顾客导向”理念，还是政府与公民或者社会的“共治”结构，其本质上都是强调政府对于社会所应有的回应。一方面，回应“市场失灵”所出现的公共产品供给短缺；另一方面，回应“效用最大化”的制度需求。这两个方面相互影响，当制度安排满足“效用最大化”准则时，将有效改善公共产品的供给短缺，其中，完美的供给制度安排是医疗服务公益性可持续的最优路径。政府能否有实质的回应关键在于制度，制度分析学者已经证明，“制度建立的基本规则支配着公共的和私人的行动，即从个人财产权到社会处理公共物品的方式，以及影响着收入的分配、资源配置的效率和人力资源的发展”（尼古拉斯，1992）。

　　可以说，在我国医疗服务产品的供给中，有相当一部分的“市场失灵”是由于市场体系不完善导致的。当医疗服务机构成为真正的市场主体时，当医院的经营管理者、医生都面临着市场竞争时，当政府没有“越位”和“缺位”时，医疗服务市场就能够运行有序，就能够促进医疗服务产品不断地接近人民群众的医疗服务需求。

　　（二）基于回应性要求的政府责任规范

　　1.回应公众的医疗卫生服务需求

　　人民群众在医疗服务方面的公共利益主要源于其外部性特征，反映在医疗服务的需求层面，其动机包括：第一，基本公共服务均等化动机。基本公共服务是以保障公民基本人权为主要目的、以均等化为主要特征、以公共资源为主要支撑的公共服务（陈海威，2007）。基本医疗服务均等化的内涵十分丰富，但从医疗服务外部性特征的角度，需要政府承担“兜底”的责任，或者说是基于基本人权的“底线公正”责任，“对那些在经济和社会发展过程中受益最少的弱势群体给予额外的利益补偿，确保他们能够均等地享受底线公共服务”（杨宏山，2007）。第二，疾病风险的防范动机。疾病风险在医学上是指疾病可能对患者生命健康产生的危险，主要是从疾病的严重性程度来评估的，从经济学的角度是指疾病发生的概率以及诊疗疾病的经济负担的大小。“因病致贫”、“因病返贫”现象表明疾病对居民个人及其家庭的负担过重，在一些地区、一些人群中对于某些种类的疾病，人们不具备疾病风险的承担能力，有效化解疾病风险是普遍的社会需求。因此，政府主导下的医疗保障体系的建设也就成为公共需求的一部分。第三，对医疗风险的规避动机。上述关于病人需求行为特点的研究结果表明，人在医疗服务方面所追求的“高消费”，会有“搭便车”的成分，但更多地是为了规避医疗风险。

　　2.回应“市场失灵”对政府的监管需求

　　理论上，对于政府监管有两种不同的思维取向。一方面，基于“市场失灵”分析提出了加强监管的要求，Arrow（1963）对医疗服务市场的特点进行了比较系统的概括，强调了医疗服务市场中的信息不对称问题，指出“逆向选择”（adverse selection）和“道德风险”（moral hazard）共同导致了市场的低效率和“市场失灵”。在医疗服务领域突出表现为“供给诱导需求”（Supply-Induced Demand, PID），也称医生引致需求（Physician-Induced Demand, PID），并“直指健康政策的要害”（Reinhardt, 1989）。公共利益论为政府监管提供了理论依据，并长期处于监管理论的统治地位，“市场缺陷却提醒我们，政府必须对市场实行强有力的调控”（凯特尔，2009）。另一方面，部门利益论对此提出了挑战，基于部门利益论的监管俘获直接导致了政府监管的低效，从而使得放松管制成为新公共管理运动的重要内容之一。在我国的医疗服务实践中，医疗服务市场扭曲、监管滞后、政府投入不够、城乡和地区之间的发展不均衡，以及医疗保障体系不健全等都提出了新的制度需求。同时，我国公立医院效率低下，公益性缺失又直指现行的医院管理体制。所以，寻求政府与市场的结合是政府责任的又一基本要求。解决问题的关键是设计出既能充分激励被规制对象，又能有效约束其利用特有的信息优势谋取不正当利益的激励规制合同或者机制（Mitnick, 1980），即激励性监管。它的基本特点是政府、社会与市场在法律体系下的博弈均衡，关键是要允许在生产这些服务的机构之间开展最大限度的竞争（Vincent, etal., 1961）。加强医疗服务监管，一是要健全医疗服务市场体系，通过积极培育多元化的市场主体，形成医疗服务多渠道投融资机制；通过服务主体之间的竞争机制，促使医疗服务机构深化内部运行机制，降低管理成本，提高医疗服务质量，降低医疗服务价格；通过医疗服务要素市场的培育，促进医院管理者之间、医生之间的竞争，形成声誉等市场约束机制，以有效遏制供给诱导需求。二是要建立独立的监管机构，以打破行政垄断。虽然政府规制是一个规制机构、政治家、企业主、利益集团、消费者等的博弈过程，但是始终存在相对独立的规制机构、企业和消费者（卢君，2009）。从医疗服务公益性的角度来看，建立一个医疗服务公益性的社会评价机构，对于医疗服务机构而言，这个独立机构的公正结论将可能是医疗服务机构不断创新的压力和动力。

　　3.回应制度创新的知识要求

　　政府作为唯一的公共制度供给者，必须回应公共制度需求，其制度变迁的路径选择对于医疗服务市场来说至关重要。在制度变迁中，最大的障碍是认知锁定，只有实现认知突破，才能降低制度创新成本。拉坦（1991）断言，拥有社会科学的知识越多，制度的设计和实施就越好，正如自然科学知识的发展降低了技术变迁成本一样，社会科学知识的进步也会降低制度的发展成本。这里所指的社会科学知识，是关于医疗卫生服务特点和制度变迁规律的认识，这些知识的积累对于人们发现医疗卫生服务的制度不均衡、制度设计以及提高认知制度的能力都有重要影响。

　　第一，全面地理解公益性的内涵。萨缪尔森提出了公共产品判定的两个标准，即非排他性和非竞争性，医疗服务是否具有这两个特征，学术界认识不一。费尔德斯坦（1998）认为，一部分医疗服务产品具有公共产品属性，还有相当一部分产品具有准公共产品的性质。这一观点得到了广泛的认同，但是也面临着挑战，如雷克斯福特等（2006）认为医疗服务并非公共产品或准公共产品，而是私人产品，金碚（2009）则进一步指出“医疗服务是具有公益性的私人产品”。为何会有如此大的争议，周子君（2009）的解释是“医疗服务在经济学性质上属于私人产品。但由于其涉及人的健康权和社会伦理、道德等社会问题，人们往往更多地从其社会公平性、社会消费性出发将其列为‘公共服务’范畴。在一些国家和地区，医疗服务经公众或政府选择将其列为公共服务，由政府或社会提供”。笔者赞同这一解释，在医疗服务产品不具备典型的公共产品特征的前提下，之所以认为一部分医疗服务具有公共产品属性，主要是基于医疗服务的外部性特征。尽管有很大争议，但大多数国家和地区均把医疗服务作为公共产品或准公共产品。

　　第二，探寻公益性的多样化实现形式。仅仅理解医疗服务具有公益性是远远不够的，需要从医疗服务公益性的内涵出发，探讨医疗服务公益性的测度和多样化的实现形式，否则，公益性除了有宣示价值之外，在公益与私益的冲突中容易被私人利益所侵蚀。

　　具体到医疗服务机构，其公益性目标的确立首先要区分产品公益性与组织公益性的不同含义。不以营利为目的是出资人的意图表达，作为一个市场主体，在市场竞争中追求高效率地运行，促进医疗服务产品优质、低耗和廉价，是无可非议的，而且，这也是公益性的本质要求，也只有如此，才有可能持续地保持医疗服务的公益性。

　　三、政府治理机制

　　（一）治理视角下的多元协同

　　治理理论源于公司治理，后来被广泛应用于公共管理领域。但是对于治理并无一致的认识，一般地，在公共领域，大多将其定义为由不同领域、不同层级的公私行为体（如个人、组织、公私机构、次国家、超国家、权力机关、非权力机关、市场、社会、国家等）、不同力量和运动所构成的复杂网络（吴志成，2004）。它强调公共管理领域多元行为主体的合作，特别是赋予政府以外其他力量更多的话语权。1995年，全球治理委员会将治理正式定义为“个人或组织、公共部门或私有部门管理其一般事务的多种方式的总和，它是一个使得冲突和多元利益得到妥协并采取合作行为的持续过程”（Commission on Global Governance, 1995）。从这一点来看，其实质仍然是关于公共事务决策权的制度安排，是对传统上政府绝对强权的一种挑战，因为政府作为公民代理人的代理失灵和权力寻租可能或者已经损害了公共利益。

　　在治理视角下，政府、市场、社会的关系安排有利于供给效率的持续改进，它将对政府的理性行为加以约束，使之适应公益性的责任要求，在政府与市场、社会之间架起一座利益均衡与良性互动的桥梁。现代社会的治理变成一个协调、掌舵、施加影响并且平衡相关利益体相互行为的一个过程（包国宪等，2009）。因此，对于医疗卫生服务而言，从治理的视角，只有各个参与主体仅仅以私人的身份平等地参与医疗卫生事业领域的对话与交往，才能实现医疗卫生事业的真正价值（赵德余，2008；黄显中，2009）。

　　（二）基于多元协同的政府治理机制

　　1.政府职能的重新定位

　　我国基本沿袭了计划经济体制下的医疗服务模式：政府出资举办公立医院，公立医院是政府的行政附属机构，公立医院在政府的补助和价格管制下向社会提供带有福利性质的医疗服务。可以说，政府在医疗服务提供方面，过多地介入了具体事务。医疗服务公益性缺失验证了“诺思悖论”，也说明了政府必须要摆脱这种事务型管理模式。正如约翰逊所说，“一个监管式国家或市场—理性国家应关心经济竞争的形式和程序，而非其具体事务”（Johnson, 1982）。摆脱具体事务的政府，在某种程度上，可以被称为是规划型政府。所谓规划型政府，是指政府对医疗卫生资源的配置、医疗服务价格、医疗服务需求、医疗服务供给、基本医疗服务的界定等方面进行宏观的筹划。根据区域医疗服务需求的特点和社会经济发展水平确定基本医疗服务的水平，制定医疗服务指导价格，规划医疗服务资源的总量和结构，制定投融资政策，拓宽投融资渠道，指导医疗服务体系的重组，确定政府需要购买的医疗服务量和支付方式。同时，政府职能要从直接提供医疗卫生服务向规范、监管医疗卫生服务市场转变。

　　2.培育医疗服务第三方

　　治理是指“我们共同解决自己的问题和满足我们社会需要的实施过程”（戴维等，1996）。在公共领域的多元主体中，由于政府掌握着全部行政资源，其他主体在力量上、组织的有效性方面显然与政府处于不对等状态，平等对话机制的形成还需要第三方的参与。—是发挥第三方在医疗服务需求识别、医疗服务质量管理、医疗服务价值评价、医疗卫生政策制定以及医疗服务市场监管方面的专业性作用。二是发挥第三方在公共利益诉求和利益表达方面的决策咨询作用。医疗服务的公共利益表达，不仅是政治学概念中的民主决策，而且是一个需要加以科学测度和鉴别的专业问题。

　　第三方在专业性方面的作用具有独立性，而且在民主决策中上连政府、下达居民，尤其是弱势群体，这既是由医疗服务公共利益的特殊性质所决定的，也是利益表达机制所要求的。公共利益诉求和利益表达的有效渠道是组织，第三方越是发达，其组织化程度越高，利益表达就越充分和有效。

　　3.问责制

　　行政问责是构建责任型政府的助推器（龚亮，2008）。从治理角度审视行政问责制，至少有三个方面的含义：第一，问责制是对政府与公共利益相关人之间的一种制度化规范；第二，它是对政府责任行为的监督与约束；第三，它同时也是最大程度激发和促进政府工作效率的机制。

　　我国的行政问责制在理论和制度规范中逐步实现了若干转变，比如从权力问责到制度问责的转变；从主管问责到多元问责主体的转变；从单纯的事故问责到行政能力问责的转变，等等。这些转变，对于完善行政问责制度和推进政府治理变革有非常重要的意义，对于医疗服务公益性政府责任机制而言，同样具有直接的应用价值和积极的启示。根据医疗服务公益性要求和医疗服务体系的运行特点，医疗服务公益性责任的规范和公开是一个非常关键的问题，因为高信息壁垒是问责制的一个重大障碍，在医疗服务领域尤其如此。行政问责主体面临着对责任内涵解析的困难，行政责任主体同样也面临着对于其举办或监管的医疗机构的信息不对称问题。所以，在责任体系规范上既包括政府责任的公开，也包括医疗服务信息的披露，应在此基础上，建立法律规范、公正解读、多元问责、以问促建、以能促效的问责制度体系。

　　总之，医疗服务公益性需要政府发挥其应有的作用，政府作用的发挥需要一系列制度加以保证，而这一系列制度的建设需要从政府变革开始。

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