【内容提要】通过了解公立医院公益淡化的过程，分析公立医院所遭遇的“公立”障碍，试图从制度设计、医院治理模式、政府监管部门、配套制度等角度提出相应的解决思路。

　　【关 键 词】公立医院/公益责任/制度设计/政府监管部门

　　随着医改的向纵深推进、利益格局的深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾已集中暴露，改革的难度明显加大[1]。在此背景下，了解公立医院公益淡化的过程，分析公立医院的“公立”障碍，并提出解决思路，是保证公立医院改革成功的重要环节。

　　1　公立医院的“公立”初衷

　　1.1　纠正市场失灵

　　以往的研究证明，缺乏政府干预和监管的医疗卫生服务领域必然会导致市场失灵。例如，违法医疗广告屡禁不止，无支付能力的弱势群体面临就医困难，具有正外部性但经济效益低下的医疗服务供给短缺，健康教育、疾病预防与控制等纯公共产品供给缺失。这不仅无法实现卫生资源的有效配置，而且还影响社会的可持续发展。政府投资创办公立医院的初衷在于以公立医院为医疗卫生服务产品的主要提供主体，纠正该领域的市场失灵。

　　1.2　承担社会公益责任

　　公立医院作为政府举办医疗卫生事业的主体，必须承担该领域的社会公益责任，满足人们的基本医疗服务需求，处置突发公共卫生事件，救助弱势人群，确保医疗卫生服务均等化，维护公民的健康权益。政府和社会赋予公立医院的这一使命要求公立医院以“救死扶伤、治病救人”为基本宗旨，提供相对廉价的医疗服务，以减轻人民群众的就医负担，保障低收入人群的基本医疗服务需求，把履行社会公益责任放在首要位置。

　　2　公立医院的“公立”障碍

　　2.1　公立医院的公益淡化

　　公立医院的“公立”初衷在于纠正市场失灵，承担社会公益责任。但是，市场经济的大潮不断地挑战“公立”底线，冲淡其公益色彩。由于各种资源价格遵循市场竞争规律，公立医院的经营成本不断上涨，而在政府又无力或无意承担更多财政补贴责任的情况下，公立医院只好采取多渠道提高医院收入的措施，逐渐改变其“公立”初衷，以逐利取代“公立”。

　　2.2　利益集团博弈与“公立”艰难

　　公立医院的改革涉及多方利益集团的利益重组。其中，强势利益集团可以利用自己垄断的资源和优势地位及其各种手段，通过正式或非正式的途径有效地影响改革方案的制定过程，以体现本集团的改革意愿。尤其在特定的环境下，由医疗机构、药品和器械的生产和经销商、广告商、媒体、保险公司等主体形成的利益联盟对医院的经营、日常管理以及改革所产生的影响是至关重要的。在此格局下，弱势利益集团由于缺乏组织与宣传能力，难以聚合分散的诉求形成有效的力量，很难通过改革的途径维护自己的合法权益。因此，在缺乏具体制度保障的条件下，公立医院的改革措施主要反映的是强势利益集团的利益诉求，以就诊者为代表的利益分散型弱势集团的切身利益受到挤压是不可避免的。

　　2.3　“所有者”虚位与“公立”分散

　　公立医院的相关利益集团包括国民、政府、就诊者、医院管理层、医院普通员工、药品和器械生产商、经销商、保险公司等。其中，虽然国民是公立医院的真正“所有者”，但是从组织的结构形态和运行功能而言，“国民”人数庞大、组织层次与边界模糊、组织的结构与功能不明确，实际状态无异于“所有者”虚位。这导致“国民”对有关医院改革的任何利益的相关问题无法进行明确的“意见表达”，更不可能去左右改革的结果。于是，那些需要由“国民”推动和成就的“公立”使命停留在苍白的理论层面，其分散的“公立”意愿无法形成有效的合力去影响医院的重大决策，“所有者”的利益也难以得到合理的保障。

　　2.4　政府部门利益冲突与“公立”难产

　　若想促使公立医院切实承担社会公益责任，需要政府推动一场宏观与微观相结合的“大刀阔斧”的改革。这是一项牵动医院产权形式、治理结构、医疗保障与社会保障制度、药品生产流通、基本药物政策等一系列配套改革的浩大工程，具体由卫生部、发改委、财政部、人力资源与社会保障部等10多个职能部门分别牵头或协同合作推进改革。但是，从组织结构的角度而言，直线职能制具有先天性部门协调困难的缺陷，推动这场改革的政府主体也易于陷入部门协调困境甚至引发利益冲突。在部门利益冲突不断的情况下，多部门协同推进改革的模式注定在改革方向的选择、方案的制订、任务的分工、职责的落实、资源的分配等方面带来改革的阻力。原本最有利于促使公立医院实现“公益回归”的设计方案有可能因为部门协调困难或利益冲突而遭遇难产。

　　2.5　制度缺陷与“公立”困境

　　公立医院保持“公立”初衷，纠正市场失灵，承担社会公益责任，需要由完善的外部配套制度体系作支撑，否则，公立医院由于缺乏公益性制度环境而成为市场经济环境中的一座“公立”孤岛。目前，医疗救助与保障制度以及社会捐赠制度的不完备，已然使得很多公立医院在无主病人的救治、医疗的基本伦理原则等问题上左右为难。在病人无支付能力的情况下，院方拒绝提供服务是符合市场交易原则的。然而，社会普遍关注的是公立医院“立之为公”，医院在收治病人的过程中首先应该坚持人道主义原则，承担“救死扶伤”的公益责任，较少关注无主病人给医院带来的财务负担以及对医院长远发展的隐患。为了维护财务安全，有些公立医院被迫放弃人道主义原则，选择市场交易准则，因而受到来自社会、媒体、网络舆论和政府层面的压力。可见，外部配套制度的不完善迫使公立医院陷入了前所未有的“公立”困境。

　　3　解决思路

　　3.1　遏制与平衡利益博弈的制度设计

　　在公立医院改革方案的制定过程中，能否削弱大型医药厂商、医院管理者阶层等强势利益集团的影响力，维护和尊重弱势利益集团的利益诉求，在很大程度上取决于政府的政治意志以及政府提供的制度平台是否给所有群体或个人提供公平的意愿表达机会和途径。政府应制定能够遏制与平衡利益博弈的制度方案，使得强势利益集团之间自然形成相互制衡与牵制，给弱势群体提供进一步发展的空间及其相对应的话语权。例如，通过立法途径给行业协会赋予独立于政府的社会组织地位，促使其在不受行政力量影响的情况下发挥行业协会应有的作用和功能。只有行业协会不再附属行政系统，客观、公正地展开各种业务，对成员企业的行为形成无形的监督与制衡作用，强势利益集团的游说行为才能够得到有效的遏制，成员企业才可以获得公平的外部竞争环境。同样，医药行业协会的监督网络可以对公立医院相关的强势利益集团构成潜在的制约，强势集团在选择公关策略和游说手段时自然会顾及来自于行业协会的威慑力而尽可能选择合法途径。

　　另外，政府应大力推动公共利益型社会团体的发展，因为这些团体可以扮演社会公众与行政系统之间沟通的桥梁，可以将社会公益诉求转向行政体制内部以得到有序的协调和解决。例如，就诊者联盟等公立医院相关的弱势利益团体可以把病人在就诊过程中的医患矛盾等问题转化为政策诉求，向公共政策系统进行输入，以求得到合理的解决。

　　3.2　社会与公众参与的法人治理模式

　　针对“所有者”虚位与“公立”分散的情况，应建立能够最大限度地代表“所有者——国民”利益，表达民意、实现社会参与和公众参与的医院法人治理模式[2]。该模式的核心内容是，由所辖区域的政府机构将公立医院依据一定的标准整合为若干公立医院集团及其董事会。董事会成员的条件由所辖区域的政府机构发布并通过媒体向社会公开招聘，董事会成员不是股权的代表，而是民意的代表[3]。该机构可以弥补公立医院“所有者”虚位的缺点，以董事会组织途径有效吸纳和聚合社会不同领域、不同行业、不同层次的各种利益诉求，在利益综合的基础上形成公共利益，将分散的“公立”汇集成有效的影响力，去影响和干预公立医院的运行与改革等重大事项，加速公立医院公益回归的进程。

　　3.3　整合医药卫生相关行政职能，成立凌驾于现有职能格局之上的医院监督管理部门

　　目前，包括公立医院改革在内的医改各项措施主要由国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室牵头，协调卫生部、发改委、财政部等各个职能部门统筹推进。过去的经验表明，属于某一职能部门的医改任务由于权责明确、领导重视，执行的效率和效果都符合改革的预期。但是，跨部门协调推进的改革任务则由于政府各职能部门之间的协调困难，而面临层层阻力。为最大限度地减少部门协调难度和利益冲突，降低改革成本和风险，顺利推进公立医院的公益回归，应该以卫生部、食品药品监督管理局、人力资源和社会保障部为主体，从发改委、财政部、民政部等部门剥离医药卫生的相关行政职能，成立一个独立的、具有实权的、凌驾于现有职能格局之上的医院监督管理部门。唯此才能把分散在10多个部门的医改相关职能与职责有效整合，尽可能地规避直线职能制组织结构的先天缺陷，帮助公立医院摆脱夹在10多个部门之间来回摆动、左右为难的尴尬局面。

　　3.4　完善医疗保障和医疗救助、社会捐赠等配套制度

　　公立医院能否保持其公立属性实现公益回归，除了内部管理制度的要素以外，还取决于其他与公立医院运行息息相关的外部配套制度的完善程度。例如，健全的医疗救助与保障等配套制度可以在较大程度上减轻急诊抢救过程中医院收治无支付能力或无主病人所发生的医疗负担，在这种情况下，院方可以毫无顾虑地督促并坚定地要求医务人员尽医者应尽之责，不辱社会所赋予的白衣天使之命。另外，政府应尽快完善社会捐赠制度并推行公立医院财务制度改革，促使公立医院以透明的收支体系和财务制度争取更多的社会捐赠。这种制度化的补偿机制可以在较大程度上为公立医院解除“公立”后顾之忧，促使公立医院真正履行“救死扶伤”的职责，承担更多的社会公益责任，保持其“公立”的初衷与属性。

　　【参考文献】

　　[1]中共中央，国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[Z].2012.

　　[2]李卫平.试论我国公立医院治理创新[J].中国医院管理，2012，32(1)：6～8.

　　[3]李卫平.试论我国公立医院治理创新[J].中国医院管理，2012，32(1)：6～8.^