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　　十八大报告指出：五年来，“全民医保基本实现，城乡基本医疗卫生制度初步建立”。要“确保到二〇二〇年实现全面建成小康社会宏伟目标”，实现“人人享有基本医疗卫生服务”。新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）正是在这些思想的指引下，以“人的需求”为核心，一方面由浅入深地解决“看病贵、看病难”这一切实问题，另一方面则着力于适应人口结构和疾病谱变化，转变健康服务模式，对医疗卫生体系进行全面改革。

　　新医改着力促进基本公共卫生服务逐步均等化

　　我国医疗卫生体系的巨大变化，源于2009年启动的新医改。从改革的深度和广度上可以看出中央政府要对医疗体制进行根本性变革的决心。医疗卫生体系改革是一个非常复杂的系统工程，原卫生部部长陈竺曾将其形象化为“四梁八柱”：“四梁”指公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四个子系统的改革，“八柱”指医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。而新医改正是要对“四梁八柱”进行全面的改革，以重新搭造新的医疗卫生“大厦”。

　　在医疗卫生体系的四个子系统中，最先启动改革的是医疗保障体系。尽管整体性的医改文件是在2009年发布的，但2002年底公布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》就已决定从2003年开始试点以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）和农村医疗救助制度。随后，新农合的覆盖面不断扩大，到2007年覆盖我国全部农村地区，参合率超过90%；城镇居民基本医疗保险的试点工作也于2007年开始启动。从医疗改革的角度看，由于新农合首次明确了国家在农村医疗保障领域的筹资责任，之后的改革一直延续其“扩大政府责任”的路径；从社会福利的角度看，新农合制度、城镇居民医保制度以及1998年开始的城镇职工医保制度共同搭建起全民保险的制度框架。

　　2009年新医改启动的背景是“看病贵、看病难”问题日益严重。2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着新医改的正式启动。新医改特别强调“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，以及基本医疗服务的公共产品属性和公立医疗机构的公益性质，在实现路径上提出四个子系统的综合改革和协调发展。随后公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提出2009—2011年重点抓好五项改革——加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

　　最先获得实质性推进的改革是“基本药物制度”和“基本公共卫生服务均等化”。2009年，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》发布，随后30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）全部配备使用基本药物并实行零差率销售，并在2011年覆盖全部基层卫生机构。2009年，《国家基本公共卫生服务项目》和《国家基本公共卫生服务规范》发布，由各级财政落实每人每年15元的公共卫生服务经费，对城乡居民提供免费的9类基本公共卫生服务，2011年筹资标准提高到25元。此外，医疗保障体系2009—2011年的工作重点主要是在已有的制度框架下扩大覆盖面、提高保障水平及改善管理。目前，城乡医保覆盖90%以上的人口，筹资标准提高到300元左右，并开始实施大病保障制度。

　　随后，基层医疗机构的改革也相继启动，并于2010年和2011年获得较大进展。2010年底出台的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定，公立基层医疗机构的收入来源由过去主要来源于药品销售转变为来源于服务收费和政府补助补偿，其中服务收费可分为医疗保障支付和个人支付，政府补助补偿又可分为公共卫生经费和经常性收支差额补助。这样在其收入结构中，政府的筹资占到一半以上，以此使基层医疗服务回归公益性。

　　未来医改以公立医院为重点

　　尽管2011年出台了关于公立医院改革的重要文件《关于公立医院改革试点的指导意见》，并且选出国家联系指导的16个公立医院改革试点城市，但是并未提出公立医院改革的清晰框架。2010年和2011年各地的公立医院改革措施仍停留在优化诊疗流程、规范医疗行为、改善群众就医环境等技术层面，仍未涉及体制性问题。从2009—2011年的改革历程来看，除了医疗保障外，主要在基层医疗领域展开，已逐渐形成完整的“财政补助和公共卫生经费为主体的筹资——基本药物制度——基层医疗机构——基本卫生服务（包括公共卫生服务）”框架，而框架的核心自然是基层医疗机构的服务行为。

　　如果按照这个逻辑，那么接下来就该进行以县级医疗机构为核心，同样包括上述筹资、医药、医疗机构在内的医疗服务框架的构建。2012年，公立医院改革终于提上了议事日程，国务院办公厅颁布的《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，对公立医院改革路径进行了明确阐述。2012年选定311个县施行全面的县级医院改革试点。至此，医疗卫生体系的改革“蓝图”最终得以完整呈现。

　　尽管新医改的框架终于搭建起来，而且正在向着正确的方向迈进，但是筹资制度和原则性框架能否转化为相应的服务，促进实际效果的改善，还有赖于更多政策的出台。

　　（作者单位：中国社会科学院社会学研究所）

责任编辑：春华